文档介绍：ESC指南及新观点解读
ACS抗凝治疗的新问题
ESC指南推荐ACS患者急性期治疗策略
ESC指南对出血并发症的新观点
ACS合并肾功能不全患者的LMWH使用特点
及中国ACS行PCI患者肾功能状态调查
侵入性策略 vs. 保守策略
来自RITA-3、FRISC-2 试验的长期随访和Mehta进行的荟萃分析得到的新数据显示,死亡和心肌梗死的风险显著降低
ICTUS 试验显示出早期风险(紧急侵入性治疗组血运重建后第1个月死亡和心肌梗死发生率增加)
Mehta荟萃分析显示出早期风险
ICTUS Lancet 2007;369:827
RITA-3 Lancet 2005;366:914
FRISC 2 Lancet 2000;356:9-16
Mehta JAMA 2005:293:2908
处理策略
确诊
常规临床生化检查,特别是肌钙蛋白(就诊时和6 ~ 12 小时后)和根据诊断流程的其他标志物(如:D-二聚体、BNP、NT-proBNP )
重复、或最好连续监测ST段变化(若条件允许)
根据不同诊断进行超声心动图、MRI、CT 或核医学检测(如:主动脉壁夹层、肺栓塞)
抗心绞痛治疗的效果
风险评分评估
出血风险评估
紧急< 120 分钟
1- 难治性心绞痛
2-强化抗心绞痛药物治疗仍反复发生心绞痛,伴有ST 段压低(> 2 mm)或T波倒置较深
3-心力衰竭或血流动力学不稳定的临床症状
4- 致命性心律不齐(心室颤动或室性心动过速)
早期< 72 小时
肌钙蛋白水平升高
ST 段或 T 波动态改变
糖尿病
肾功能减低( GFR < 60 ml/min/² )
LVEF < 40%
心肌梗死后早期心绞痛
PCI 后6个月内
曾行CABG
中度至高度风险( GRACE 风险评分)
择期
无反复发作胸痛
无心力衰竭体征
初次或第二次ECG未见异常(6~12小时)
肌钙蛋白未见升高(就诊时,就诊后6 ~ 12小时)
主要治疗措施
吸氧
若氧饱和度< 90%,吸氧(4 ~ 8 L/min)
硝酸盐类药物
舌下或静脉内给药(若收缩压< 90 mmHg,应谨慎)
阿司匹林
非肠溶制剂起始剂量160~325 mg, 随后 75~100 mg/d ( 也可静脉内给药)
氯吡格雷
负荷剂量300 mg (或 600 mg 以迅速发挥作用), 随后每日 75 mg
抗凝药物
根据不同的治疗方案进行选择:
UFH 60~70 IU/kg单次静脉注射(最大量5000 IU), 随后以12~15 IU/kg/h (最大 1000 IU/h) 滴注,~ 倍
磺达肝癸钠 mg/d 皮下注射
依诺肝素 1 mg/kg 每日两次皮下注射
达肝素 120 IU/kg每日两次皮下注射
那屈肝素 86 IU/kg每日两次皮下注射
比伐卢定 mg/kg单次静脉注射, mg/kg/h
吗啡
根据疼痛的严重程度,3 ~ 5 mg静脉注射或皮下注射
口服β-阻滞剂
若存在心动过速或高血压(无心衰征象),尤应给予
阿托品
若存在心动过缓、或迷走神经反应, ~ 1 mg静脉注射
ESC指南的新观点
新观点
出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险
NSTE-ACS的急性期,严重出血发生率与死亡率同样高
预防出血与预防缺血事件同等重要,并且可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险
出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分