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国都医科大学隶属北京佑安医院李素英
一、前言
多重耐药菌(Multidrugresistantbacteria,MDRB)在全世界广泛流传,细菌耐
药遇到世界性关注。多重耐药菌的产生与流行已构成社会性危害,也是医院感染经验性治疗
失败的主要要素,认识医院感染菌谱及其MDRB的流行及变化趋向,对指导合理使用抗菌药物拥有重要意义。2011年4月7日的世界卫诞辰主题定为,抵挡抗药性:今日不采纳行
动,明日就无药可用。全世界每天有140万人发生耐药。因为全世界贸易和旅行的发展,使耐
药性生物可在数小时内流传到全世界。
面对严重的形势,为增强耐药菌的管理,有效预防和控制多重耐药菌在医院内的流传,
保障患者安全,最近几年来,卫生部采纳了一系列措施推动抗菌药物临床合理应用。2011年1
月又宣布了《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》,这些规范性文件的宣布,抗衡菌
药物临床不合理应用现象势必获取有效截止。
二、定义和看法
(一)耐药细菌
什么是耐药细菌?抗菌药物经过杀灭细菌发挥治疗感染的作用,细菌作为一类广泛存
在的生物体,也可以经过多种形式获取抗衡菌药物的抵挡作用,躲避被杀灭的危险,这类抵
抗作用被称为“细菌耐药”,获取耐药能力的细菌就被称为“耐药细菌”。
(二)多重耐药菌
什么是多重耐药菌?多重耐药菌(Multidrug-ResistantOrganism,MDRO)主
若是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时表现耐药的细菌。
(三)泛耐药(PDR)
目前泛耐药菌在临床上不停被发现,什么叫泛耐药?指的是对现有的(或可获取的)
全部抗菌药物几乎都耐药,称为泛耐药。如泛耐药的鲍曼不动杆菌、泛耐药的铜绿假单胞菌
和泛耐药的结核杆菌等。
(四)临床常有多重耐药菌和泛耐药细菌
临床常有的多重耐药菌,球菌类包含:耐甲氧西林或耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌
(MRSA);耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌(MRCNS);耐万古霉素的金黄色葡萄球
菌(VRSA);耐万古霉素的肠球菌(VRE),临床上比许常见的有粪肠球菌和屎肠球菌。
杆菌类包含:产超广谱-内酰胺酶细菌(ESBLs)如肺炎克雷伯氏菌、大肠杆菌
等;染色体介导I型-内酰胺酶(AmpC)如阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等;耐碳
青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产
碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌。多重耐药的结核分枝杆菌(MDR-TB)。
常有的泛耐药细菌,泛耐药的鲍曼不动杆菌(PDR-AB);泛耐药铜绿假单胞菌
PDR-PA);产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶细菌(NDM-1)。(五)耐药菌定植
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什么叫耐药菌的定植?是指微生物培育发现耐药菌,但没有感染的
临床症状,称耐药菌定植。如MRSA定植可以在鼻前庭、气管、皮肤、开放的伤口等部位发现。
(六)耐药菌感染
什么是耐药菌的感染?指由耐药菌引起临床感染症状者,如发热,白细胞高升等。耐药菌可引起表皮感染、亦可引起深部组织感染如肺炎;重症感染者如血液感染可致死亡。
(七)耐药菌感染暴发
耐药菌感染的暴发是指在短时间内,耐药菌引起的三例或以上的医院内感得病例,且在流行病学上如时间、空间和病人间有相关性。
(八)耐药菌流传
耐药菌的主要流传方式,主要经过接触流传,可以从定植或感染者流传给其余人。MRSA常常定植在鼻咽部,也可以经过咳嗽打喷嚏引起的飞沫流传。
三、多重耐药菌流行现状和趋向
(一)细菌耐药现状
因为世界各国在抗菌药物应用管理上的差异,细菌耐药在不一样地区存在较大差异。亚洲国家、南美各国、东欧以及部分西欧国家细菌耐药较为突出,形势也严重;美国、加拿大等北欧国家耐药状况控制较好。
(二)耐药菌的流行趋向
2009年以来被媒体称之为“超级细菌NDM-1”,对除替加环素及多粘菌素外几乎全部的抗菌药物耐药。NDM-1为质粒介导型耐药,意味着该耐药基因很简单在菌株间流传,
特别是在接受抗菌药物治疗的患者中流传。细菌耐药是全人类所面对的公共卫生挑战,没
有哪一个国家可以幸免,不过耐药形式在不一样地区有所差异。
-中国流行
MRSA在中国的流行状况。最近几年来多重耐药菌流行形势严重,已经成为医院感染的重要
病原菌之一,且逐渐向社区扩散。我国MRSA临床分别率呈明显上升趋向(以以下图表所示)。
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分析:上海市1977~%,到了1998年今后上升至60%以上;1999年1月1日至12月31日,在11家医院共分别14855株细菌,甲氧西林
耐药株分别占金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的64%和77%。香港大学感染及
传得病中心检查,%的病人在医院时期成为MRSA携带者,已由医院向社区延长。
—世界流行
近30年来,全世界好多国家都有MRSA感染率和分别率日渐增高的报导。前些年《美
国医学会杂志》就刊登了一份政府检查报告,指有一种被称为“超级病菌”的耐甲氧西
林金黄色葡萄球菌(MRSA)正在美国国内延长;每年估计有超出9万人严重感染这一病
菌;MRSA迅速超出乙肝和艾滋病,被列为世界三大最难解决感染性疾患第一位。在美国
MRSA感染每年将以致快要19000人死亡,该数量超出同期死于艾滋病的人数。
国医院感染监控系统(NNIS)的统计数据显示全美182家医院内,引起医院感染
%,今后逐年上升,到2003年已高升至
%。以以下图表所示。
在欧洲,据估计每年最少25000人死于五种耐药细菌以致的感染。欧洲CDC--29个
国家传得病最新检查报告,44%的英国医院存在高抗药性的MRSA,此中MRSA的变种于
2006年侵袭了英国国家医院,当时造成8人感染,此中2人死亡。英国健康保护署向各
大医院发出预警,要求在全国范围内监控这类病原体。
.VRSA的世界流行
前些年全世界一些国家已经先后报导出现了耐万古霉素金黄色葡萄球菌的感得病例,
仅2007年11月,美国就有5名患者被确认感染VRSA。耐万古霉素肠球菌(VRE)逐年
增高。美国CDC统计1988到1993年ICU病房VRE的感染率增加了
34倍;2004
年
报导VRE以致医院重症监护病房中大体三分之一的感染。
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多重耐药菌的产生与流行已构成社会性危害,也是医院感染经验性治疗失败的主要要素,那么多重耐药菌流行现状和趋向是什么?
关于“超级细菌NDM-1”的说法错误的选项是()
全部的抗菌药物耐药
为质粒介导型耐药
该耐药基因很简单在菌株间流传
特别是在接受抗菌药物治疗的患者中流传
正确答案:A
分析:2009年以来被媒体称之为“超级细菌NDM-1”,对除替加环素及多粘菌素外几
乎全部的抗菌药物耐药。NDM-1为质粒介导型耐药,意味着该耐药基因很简单在菌株间流传,特别是在接受抗菌药物治疗的患者中流传。
四、细菌耐药系统
细菌耐药属于一种自然现象,是千百年来微生物进化的结果。细菌的抗药性是细菌进
化选择的结果,抗生素的滥用加剧了细菌耐药性的产生。细菌在生长生殖过程中会产生耐药
性基因的突变,在使用抗生素的选择压力下,耐药性细菌被挑选出来并优势生殖。
(一)细菌耐药分类
细菌耐药分为天然耐药和后天获取性耐药。天然耐药是固有抗药基因。后天获取耐
药:一方面是基因突变产生耐药性;另一方面是基因转移获取抗药性。基因转移在院内环境
中很简单产生,是因为大批抗菌药物的使用引起的细菌高选择性的生计。
(二)细菌耐药方式
细菌经过以下方式产生耐药:一,产生各种酶破坏抗菌药物:如产生NDM-1金属酶的
“泛耐药肠杆菌科细菌”,能水解β-内酰胺类抗菌药物的β-内酰胺酶,是细菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药的主要系统;二,细菌改变自己结构,比方改变作用靶位,不睦抗菌药物
结合,防备抗菌药物作用;三,成立自己防守系统:关闭抗菌药物进入细菌的通道也许把
已经进入细菌体内的抗菌药物排出菌体。
(三)细菌耐药判断
美国实验室标准委员会(CLSI)规定。“金黄色葡萄球菌或全部凝固酶阴性葡萄球菌
如对苯唑西林(或甲氧西林)耐药,则对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶克制
剂的复方剂均应报告耐药,而不考虑其体外药敏结果”。
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五、耐药菌产生的原由
如右图所示,任何感染性疾病的发生,一定有病原体且有相当的数
量和适合的侵入门户,宿主抵挡力比较低时简单感染。感染发生今后,假如有有效的抗菌药物,感染在临床上很快被治愈,但是抗菌药物对病原体不起作用,感染性疾病就出现难治性甚至以致患者死亡。
滥用抗生素是产生耐药菌的根根源因!更可怕的是,抗菌药物对它不起作用,病人会
因为严重感染而引起死亡。耐药菌的可怕之处其实不在于它对人的杀伤力,而是它对一般杀菌药物——抗生素的抵挡能力,对这类病菌,人们几乎无药可用。
(一)滥用抗菌药物
每年全世界有50%的抗生素被滥用。正是因为药物的滥用,使病菌体迅速适应了抗生素
的环境,各种超级病菌接踵出生。
抗生素的滥用主要有两种形式:一是在人类疾病治疗过程中滥用抗生素;另一个问题
是动物饲料增加抗生素的问题。有统计数据表示,世界上抗生素总产量的一半左右用于人类
临床治疗,而另一半则用在了畜牧养殖业。
卫生部素来十分重视抗菌药物临床应用管理工作。经过采纳一系列综合性措施,医务
人员用药行为进一步规范,合理用药水平有所提升,抗菌药物不合理使用问题有所缓解。通
过督查检查和监测发现,我国部分医疗机构、医务人员依旧存在错误的用药看法、用药行为
和用药习惯,抗菌药物临床应用和细菌耐药的形势依旧特别严重。
一份检查资料显示:中国97%的支气管感染(好多是由病毒引起)患者使用了抗菌药
物;在初级医疗保健系统中30%~60%患者使用了抗菌药物。美国用于人类抗感染与农牧
业应用各占50%,此顶用于院内抗感染仅占20%,而社区却占了80%,滥用率为20%~
50%;在农牧业中治疗性应用仅占20%,而预防应用却占了80%,滥用率为40%~80%,
每年有4万死亡病例是由耐药菌所致。
美国每年耗费23500万剂抗生素,有20%~50%是没有必需的。尽管80%的呼吸道感染
是由病毒以致的,但多达75%的处方抗生素被用于治疗急性呼吸道感染。
在美国,用于治疗呼吸道感染的4100万剂抗生素处方中,有2250万剂处方用于治疗
不太可能拥有细菌病因的感染。每年美国生产的70%的抗生素被用于食品化动物。因此世界
卫生组织早就向全世界发出警告:“滥用抗生素将令人类回到没有抗生素的时代。”
(二)抗菌药物不合理应用表现形式
抗菌药物不合理应用表现为多种形式:没有或没有明显的临床指征;预防性用药偏高;
药物剂量过大;用药疗程过长;多种联用;屡次换药;大剂量使用广谱抗生素;局部用药过多。
(三)抗生素不合理使用的原由
卫生部针抗衡生素不合理现象多次开会进行原由分析:一是部分医务人员抗菌药物临
床合理应用能力有待提升;二是部分药品生产经营企业营销行为不规范,用“回扣”或
“开单提成”等非法手段向医院销售抗菌药物;三是公众合理使用抗菌药物意识单薄,
就医过程中主动要求开抗菌药物的现象比较广泛,同时患者自我用药过程中抗菌药物不合理
应用现象也很常有;四是公立医院赔偿系统不完美,财政赔偿不到位,“以药养医”问
题依旧存在。
(四)抗生素不合理使用的根源
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分析抗生素不合理使用的根源,一,从经验出发,多年的处方习惯已经形成,固然意
识到可能产生耐药性,但是改变习惯难。
凭经验用药,药敏指导用药率特别低。因此临床的
有效性如何没有人进行考证,结果一定是经济负担增加,
对多种抗菌药产生耐药性。二,缺
乏对患者有效的宣传教育,有好多患者认识存在误区,
一些自限性疾病,症状除掉与治疗过
程有时性相关,但是以为这与用抗生素成效好相关系。还有的病人“久病成良医”,盲目使
用抗菌药物。三,不合实质的希望,以为患者希望使用,不然影响医患关系。但是大部分患
者不会意识到耐药性,因此医生处方行为遇到病人或家属的影响。
四,经济的要素,不合适
的销售以致不合理的处方出现;
过分的医疗保健支出;
耐药菌造成的美国卫生保健系统每年
花销超出200亿美元。在欧洲五种耐药细菌以致的感染造成每年大体增加
250万个住院日。
关于抗生素不合理使用的原由的说法错误的选项是()
缺少对患者有效的宣传教育
部分医务人员抗菌药物临床合理应用能力有待提
高
部分药品生产经营企业营销行为不规范
公众合理使用抗菌药物意识单薄
正确答案:A
分析:缺少对患者有效的宣传教育,是抗生素不合理使用的根源之一。
滥用抗生素是产生耐药菌的根根源因,试简述抗生素不合理使用的原由和根源?
多重耐药菌引起的感染表现复杂性、难治性特色,对人类健康构成严重威
胁;多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌,耐药菌的耐药现状不容忽视,
医疗机构应重视多重耐药菌的医院感染管理,降低发生医院感染的风险,保证医疗安全。
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