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医美事故赔偿协议书
医美事故赔偿协议书1
甲方:_______________(医疗机构)
乙方:_________________(患方)
甲乙双方依据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的状况下达成如下协议:
患者基本状况:
姓名: 年龄: 性别: 籍贯: 住址:
身份证号: 住院号:
疾病诊断:
治疗结果:
:
医疗事故缘由
赔偿数额
1、医疗费:元;
2、误工费:元;
3、住院伙食补助费:元;
4、陪护费:元;
5、残疾生活补助费:元;
6、残疾用具费:元;
7、丧葬费:元;
8、被抚养人生活费:元;
2
9、交通费:元;
10、住宿费:元;
11、精神损害抚慰金:元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费:元(不超过2人)
合计: 元
赔偿款给付时间:
违约责任
其他
1、出院处理:
2、如为死亡患者,尸体处理
3、其他
上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方: 乙方:
代理人: 代理人:
日期: 日期:
见证人:
日期:
注:具体条款依据不怜悯况可以增减
医美事故赔偿协议书2
甲方:________医院
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乙方(患方):
患者基本状况:
姓名:性别:年龄:住址:
住院号:
调解人:_________律师事务所律师:_________
患者于年月日在甲方住院,诊断为:⑴⑵。住院天,患者治疗结果:。
乙方认为:是甲方造成的。
甲方认为:
经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:
1、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的缘由和责任的状况下,自行协商解决。
2、甲方自愿退还乙方全部医疗费用,并赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、连续治疗费、精神损害抚慰金等,共计_________元。
3、赔偿款给付时间:
4、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
5、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金元。
6、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报卫生局一份。
甲方:乙方:
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调解人:_________律师事务所律师:_________
___年___月___日