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员工福利手册2006年度
中国科学院院上海硅酸酸盐研究所所
目录
第一部分保险险利益……………………………………………………………
第二部分保险险责任与责责任免除………………………………..…
保险责任………………………………...…
责任免除……………………………..…
门诊、急诊诊以及住院院医疗保险险理赔须知知………………XX..页
第三部分理赔赔申请指引引………………………………………………XX..页
附……………………………………………………………………………………
员工福利手手册
为了更好地地保障员工工在遭受意意外伤害或或患病时的的经济利益益,中国科科学院上海海硅酸盐研研究所为全全体在职职职工在中国国平安人寿寿保险股份份有限公司司上海分公公司(以下下称保险公公司)投保保了人身保保险和健康康保险。本本福利保障障手册介绍绍了上述两两类保险的的主要内容容及有关索索赔程序,以以确保广大大员工获得得良好的服服务。
第一部分保险利益益
本所投保的的项目如下下:
保险项目
保险金额(元元)
赔付比例
备注
意外伤害医医疗保险金金
150000
100%
无免赔
补充门急诊诊医疗保险险金
2000
70%
年免赔4000元
补充住院医医疗保险金金
2000
70%
无免赔
一般住院津津贴
80元/日日
全年合计330天
3天免赔((每次)
请持医保卡卡,往指定定医院就诊诊,提供医医保发票、发发票明细及及相应病史史。
第二部分保险责责任与责任任免除
一、保险责责任
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被保险人因因遭受意外外伤害事故故,并自事事故发生之之日起一百百八十日内内导致身故故,保险人人按其保险险金额给付付“意外身故故保险金”,对该被被保险人的的保险责任任终止。
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被保险人因因遭受意外外伤害事故故,并自事事故发生之之日起一百百八十日内内导致《平平安团体意意外伤害保保险条款》上上的《残疾疾程度与给给付比例表表》所列的的残疾程度度之一者,保保险人按其其保险金额额乘以该表表所列比例例给付“意外残疾疾保险金”。如治疗疗仍未结束束的,按第第一百八十十日的身体体情况进行行残疾鉴定定,并据此此给付残疾疾保险金。
被保险人因因同一意外外伤害事故故导致《残残疾程度与与给比例表表》所列残残疾程度两两项以上者者,保险人人给付各对对应项残疾疾保险金之之和。但不不同残疾项项目属于同同一手或同同一足时,仅仅给付一项项残疾保险险金;若残残疾项目所所属残疾等等级不同时时,给付较较严重项目目的残疾保保险金。
该次意外伤伤害事故导导致的残疾疾合并前次次残疾可领领较严重项项目残疾保保险金者,按按较严重项项目标准给给付,但前前次已给付付的残疾保保险金(投投保前已患患或因责任任免除事项项所致“残疾程度度与给付比比例表”所列的残残疾视为已已给付残疾疾保险金)应应予以扣除除。
每一被保险险人的意外外身故及意意外残疾保保险金的累累计给付金金额以其意意外伤害保保险金额为为限。
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被保险人因因遭受意外外伤害事故故,并自事事故发生之之日起一百百八十日内内进行治疗疗,保险人人就其实际际支出的合合理医疗费费用(无免免赔)1000%给付付“意外伤害害医疗保险险金”。
被保险人不不论一次或或多次发生生意外伤害害保险事故故,保险人人均按规定定分别给付付“意外伤害害医疗保险险金”,但累计计给付金额额以不超过过该被保险险人的保险险金额为限限,累计给给付金额达达到其保险险金额时,对对该被保险险人保险责责任终止。
被保险人因因第三者造造成伤害而而引起的医医疗费用中中依法由第第三者承担担的部分,保保险人不
负给付保险险金责任。
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被保险人因因意外伤害害或者因疾疾病所发生生的由其个个人自负的的符合当地地医保部门门有关规定定的合理门门急诊医疗疗费用(包包括药品费费、治疗费费、检查费费和材料费费),保险险人对保单单年度内超超过人民币币400元以以上部分,按按70%比比例赔付,每每日赔付以以400元元为限,全全年累计金金额以20000元为为限。
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被保险人因因意外伤害害或者因疾疾病进行住住院治疗所所发生的由由其个人自自负的符合合当地医保保部门有关关规定的合合理住院医医疗费用((包括药品品费、治疗疗费、检查查费、材料料费),保保险人按770%比例例赔付,累累计给付金金额以20000元为为限。
::
被保险人因因遭受意外外伤害或因因疾病,经经医院诊治治必须住院院治疗,保保险公司每每次按被保保险人住院院天数减去去3天给付付“一般住院院津贴”。全年保保险给付天天数最多为为30天。
二、责任免免除
(一)非医医疗险责任任免除
、受益人人对被保险险人故意杀杀害、伤害害;
、***或或故意自伤伤;
、醉醉酒,服用用、吸食或或注射毒品品;
、无照照驾驶及驾驾驶无有效效行驶证的的机动交通通工具;
、分分娩;
、外外科手术导导致医疗事事故;
,私自自服用、涂涂用、注射射药物;
、跳伞伞、攀岩运运动、探险险活动、武武术比赛、摔摔跤比赛、特特技表演、赛赛
马、赛车等等高风险运运动;
(AIIDS)或或感染艾滋滋病毒(HHIV呈阳阳性)期间间;
、军事行行动、***乱或武装叛叛乱;
、核辐辐射或核污污染。
(二)医疗疗险责任免免除
详见《门诊诊、急诊以以及住院医医疗保险理理赔须知》
三、门诊、急急诊以及住住院医疗保保险理赔须须知
门诊用药量量限制———超过以下下用药量限限制的,保保险公司不不承担给付付保险金责责任:
急诊限3天天用量,一一般门诊限限7天用量量,门诊慢慢性病限114天用量量。对部分分诊断明确确、病情稳稳定的慢性性病(如高高血压、糖糖尿病、心心脏病等),因因治疗需要要长期连续续服用同一一类药物的的,门诊可可酌情限11个月内用用量。上次次门诊有两两天以上余余量,本次次门诊不可可重复续用用相同药品品。
二、因下列列情形之一一,造成被被保险人医医疗费用支支出的,保保险公司不不承担给付付保险金责责任:
、患病病;被保险险人犯罪、拒拒捕、***杀和故意自自伤;
、醉醉酒,服用用、吸食或或注射毒品品;
、无照照驾驶及驾驾驶无有效效行使证的的机动交通通工具;
、遗遗传性疾病病、艾滋病病或感染艾艾滋病病毒毒期间或被被保险人因因投保前患患有的恶性性肿瘤、白白血病、再再生障碍性性贫血等引引起的医疗疗费用;
、淋病病、尖锐湿湿疣、疱疹疹、阴虱、软软下疳、淋淋巴肉牙肿肿、非淋菌菌性尿道炎炎(包括支支原体、衣衣原体阳性性)、非淋淋菌性宫颈颈炎及***道炎(包括括支原体、衣衣原体阳性性)等性传传播疾病而而引起的医医疗费用;;
(含公公费和劳保保)管理部部门规定属属于自费项项目的医疗疗费用;
(含公公费和劳保保)管理部部门规定的的部分支付付的诊疗项项目和乙类类药品由个个人承担的的自负费用用;
、整形形项目:如如皮肤色素素沉着、痤痤疮、面膜膜,疤痕美美容、激光光美容、脱脱痣、祛除除纹身、除除皱、祛雀雀斑、开双双眼皮、治治疗白发、治治疗秃发、植植发、脱毛毛、隆鼻、隆隆胸、穿耳耳洞等项目目;
、外科科手术导致致医疗事故故;被保险险人未遵医医嘱,私自自服用、涂涂用、注射射药物;
:如如腋臭、口口吃、牙列列不整、口口腔修复、口口腔正畸、口口腔保健、口口腔美容、鼻鼻鼾手术(呼呼吸窘迫症症除外)、平平足等项目目;
:如减肥肥、增胖、增增高等项目目;各种健康康体检项目目:如体检检、疾病普普查等项目目;各种预防防、保健性性、疗养、静静养或特别别护理的诊诊疗项目::如各种疫疫苗预防接接种、足部部反射推拿拿疗法、健健身按摩等等项目;
、眼镜、助助听器装配配、近视和和斜视眼的的矫形术及及其他先天天性缺陷;;
、洁齿、种种植牙、牙牙移植、义义齿修复(包包括桩冠、套套冠、安装装义齿)、镶镶牙、牙体体缺损修复复、烤瓷牙牙等发生的的医疗费用用;
:如如劳动能力力鉴定(职职工劳动、工工伤、职业业病诊断鉴鉴定),精精神病人的的司法鉴定定,医疗事事故鉴定,各各种验伤费费等;
、性功功能障碍的的诊疗项目目;
、分娩、流流产及计划划生育等引引起的门诊诊急诊医疗疗费用;
、疗疗养、静养养或特别护护理;
;
、治疗、用用药与所诊诊断疾病不不符的;
;;
,
、外配配药;
、疾疾病诊断的的病史,直直接配药或或取药的;;
(非非电脑打印印发票)索索赔的;
;
,未提供供医保专用用正式发票票进行索赔赔的;
、军事行行动、***乱或武装叛叛乱;核爆爆炸、核辐辐射或核污污染;
、跳跳伞、攀岩岩运动、探探险活动、武武术比赛、摔摔跤比赛、特特技表演、赛赛马、赛车车等高风险险运动。
此外,对被被保险人或或连带被保保险人按当当地社会医医疗保险(含含公费和劳劳保)管理理部门规定定属于自费费项目的医医疗费用,保保险公司不不负给付保保险金责任任。
三、指定医医院
被保险人可可在保险公公司指定的的本市范围围138家家医院的院院本部内就就诊和住院院,但不包包括其分院院、外设门门诊部、联联合诊所、家家庭病房、挂挂床住院等等(医院名名录详见附附表)。
被保险人遇遇本协议约约定之急诊诊时,首诊诊可就近选选择医保定定点公立医医院治疗,保保险公司承承担保险责责任。
若指定医院院有不合理理收费行为为或者违反反当地社会会医疗主管管部门的有有关规定,保保险公司将将有权在合合同期内取取消该医院院的指定医医院资格并并通知投保保人。
保险公司指指定医院名名录(1338家)
宝山
宝钢医院
宝山中医医医院
宝山区中心心医院
大场医院
吴淞中心医医院
宝山区传染染病医院
罗店医院
仁和医院
长宁
长宁区中心心医院
长宁区妇***医院
中山医院分分院(纺三三医院)
同仁医院
东方乳腺疾疾病医院
长宁区光华华中西结合合医院