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**医学院第一附属医院
关于早产儿患儿病例
作者:王**
学历:大专
科室:新生儿科
职称:护士
评阅人:邱**
职称:护师
评阅时间:2017/8/20
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两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,四肢末端凉,肢端稍青紫。
体格检查:T:℃,P:142次/分,R:45次/分。早产新生儿外观,神志清楚,精神反应差,全身可见胎脂覆盖,“三凹征”阴性,两肺呼吸音粗、未可闻干湿啰音,心率142次/分,心音有力,率齐,未及明显杂音,腹部平坦,软,脐端无渗血,肠鸣音存在,四肢肌张力正常,原始反射存在,四肢末端凉,肢端稍青紫。
APGAR评分:1分钟8分,5分钟10分。
患儿无既往史,过敏史。
辅助检查:血细胞分析:白细胞:*10^9/L,血红蛋白165g/l,%,*10^9/L,*10^9/L,单核细胞比率9%,肾功能:肌酐43umol/L,二氧化碳:,凝血功能:%,,PT-,,APTT89s,D-
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g/L;肝功能:谷草转氨酶48/ul,,,,γ-谷氨酰转肽酶244u/l,磷酸肌酸激酶197u/l,乳酸脱氢酶688u/l,α-羟丁酸脱氢酶529u/l;;
危急值:8月14号15:38分检验科陈菁医师危急值回报,血清CK-MB170u/L,目前予输注复合辅酶营养心肌治疗。
心理、社会状况;由于早产儿一出生来到重症监护室,家属不能陪护,家属会产生焦虑,患儿会哭闹,没有安全感。
饮食:早产奶5MLQ3H喂养。
主要诊断:
护理诊断
:与体温调节功能差有关。
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,低于机体需要量:与吸允、消化功能差有关。
:与患儿皮肤抵抗力差、薄嫩有关
:与免疫功能不足有关
(家长):缺乏正确保暖及育儿知识
(家长):与缺乏疾病相关知识有关
目前的治疗
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,防治感染;
,补液等对症治疗。保持患儿血糖、电解质稳定;
,尚未送入母乳,暂予配方乳喂养,患儿喂养后出现腹胀,予洗胃,生理盐水100ML洗胃,洗出胃内容物约105ML,予禁食,胃肠减压,8月16日患儿无腹胀予停胃肠减压,早产奶5MLQ3H喂养
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,,予蓝光照射治疗,降胆红素。
预期目标
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。
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,焦虑减轻。
护理措施
(一)环境
早产儿与足月儿应分室居住,室内温度应保持在24℃~26℃,晨间护理时,提高到27℃~28℃,相对湿度55%~65%。病室每日紫外线照射1~2次,。室内还应配备婴儿培养箱、远红外辐射床、微量输液泵、吸引器和复苏抢救设备。
(二)保暖
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尽早置婴儿培养箱保暖,℃~37℃。各种操作应集中,并在远红外辐射床保暖下进行,并尽量缩短操作时间。每日测体温6次,注意体温的变化,如发现异常,及时通知医生。
(三)合理喂养
患儿有青紫,可适当延迟喂养时间。喂乳量应根据消化及吸收能力而定,以不发生胃内潴留及呕吐为原则。最好母乳喂养,患儿母亲产科住院,尚未送入母乳,以配方乳。喂养后,患儿宜取右侧位,并注意观察有无青紫、溢乳和呕吐的现象发生。每周一、周四测体重一次,并记录,以便分析、调整营养的补充。患儿喂养后出现腹胀,予洗胃,生理盐水100ML洗胃,洗出胃内容物约105ML,予禁食,胃肠减压,8月16日患儿无腹胀予停胃肠减压,早产奶5MLQ3H喂养。
(四)维持有效呼吸
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早产儿出生后吸入空气时,若动脉氧气压(Pa02)<50mmHg或经皮氧饱和度(TcS02)<85%以下,为有缺氧症状,应给予氧疗及呼吸支持方式,吸入氧的浓度、时间应根据缺氧程度及用氧方法而定,使血液中氧含量维持在Pa02在50~80mmHg,或TcS02在90%~95%。若持续吸氧时,吸氧的时间最好不超过3d或在血气监测下用氧,防止氧疗并发症的发生。
(五)补充维生素K1,预防出血症。
(六)预防感染
应加强口腔、皮肤及脐部的护理,患儿脐部未脱落,每日碘伏消毒两次,保持脐部皮肤清洁干燥。脐带脱落后每日沐浴1~2次,每日口腔护理1~2次。制定严密的消毒隔离制度,工作人员接触患儿前后均应洗手,严禁非本室人员人内。如人流量超过正常时,应及时进行空气及有关用品消毒,确保空气及仪器物品洁净,防止交叉感染的发生。
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