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1、维持体温稳定根据早产儿的体重、成熟度及病情,给予不同的保暖措施,加强体温检测,°C左右。一般体重小于2000g者,应尽早置婴儿暖箱保暖。体重大于2000g在箱外保暖者,应给予带帽保暖,以降低氧耗量和散热量。暴露操作应在远红外辐射台保暖下进行,没有条件者,因地制宜,采用取暖器、暖风机加强保暖,尽量缩短操作时间。维持室温在24C~26C、相对湿度在60%~70%。
2、 促进舒适护理人员应尽力营造一个安静环境,做到走路轻、说话轻、关门轻、操作轻。监护仪设定于最小音量,及时处理监护仪报警,避免敲击暖箱,不宜在工作时间接听电话等。光线的刺激可使早产儿视网膜病变发生率增高,生长发育缓慢,应营造一个类似子宫内幽暗环境以减少睡眠剥夺,早产儿室应避免阳光直射,可在暖箱上使用遮光罩。为了促进早产儿的自我安抚和自我行为控制,有利于早产儿神经发育,在安置早产儿体位时,可做一个“鸟巢”,使其四肢能触及衣物或毛巾,有安全感。另外,包裹婴儿摇确定婴儿的手能触及面部,以利于头手互动。
3、 合理喂养合理的营养供给是保证早产儿存活质量的先决条件之一,有效的静脉营养很重要,尤其是在胃肠营养不足时(多为生后2周内)。但由于多种并发症如导管相关性疾病、代谢紊乱性疾病、感染等,长期胃肠外全营养不能作为理想的营养供给途径。近年来研究表明肠内营养对肠道结构和功能的成熟十分重要,全静脉营养的小鼠禁食3天,就会出现肠粘膜萎缩和乳糖酶缺乏。在静脉营养的同时早期加用微量喂养,有助于促进胃肠动力成熟和改善缺乏。国内外研究表现,机械通气的早产儿进行早期微量喂养〔±1000g者,ImL/();〈lOOOg者,/(,)〕可提高胃排空率,缩短达到全量肠内喂养时间和拔除胃管的时间。早期微量喂养不是利用它的营养作用,而是利用它的生物学作用,使肠道神经系统接受了来自肠粘膜受体的信息,刺激胃肠激素的释放,从而促进胃肠道动力的成熟。因此尽早建立早产儿的胃肠营养是非常必要的。
建立极低出生体重儿的胃肠营养往往苦难,还会出现坏死性小肠结肠炎和吸入性肺炎等并发症,因此,必须掌握其规律,遵循个体化原则,循序渐进。若其生命体征平稳,胃肠营养看在生后第一天开始进行,从小量开始,喂乳量根据早产儿耐受力而定,以不发生胃潴留及呕吐为原则(表2-1)。
表2-1 早产儿喂乳量与间隔时间
出生体重(g)
〈1000
1000〜1499
1500~1999
2000~2499
开始里(mL)
1~2
3~4
5~10
10~15
每天隔次增(mL)
1
2
5~10
10~15
哺乳间隔时间(h)
1
2
2~3
3
初期可辅助胃肠外营养,出现胃潴留时,需减量喂养,出现丿
腹胀、血便应禁
食处理。喂养方法上经口喂养时最好的营养途径,但对于吸允、吞咽不协调的早产儿则需要胃管喂养(管饲),常用的方法有间断喂养和持续喂养两种。前者操作简便,能诱发胃肠激素的周期性释放,较快地促进肠道成熟,但注入奶液时可引起胃过度扩张、脑血流波动和低氧血症。持续胃管滴注虽可克服上述缺点,然而近年的临床随机研究显示持续喂养者喂养不耐受发生率高,达到全口喂养的时间较长和生长速率较慢。因此对于肠道相对健康的早产儿,胃管间断喂养还是最好的喂养方法,而对于不能耐受间断喂养者,可使用胃管持续喂养。管饲也可经
幽门喂养,然而由于撇开了胃的消化作用,减少了脂肪吸收和胃肠激素的分泌,目前不推荐常规应用。
4、乳品的选择在乳类的选择上,母乳对早产儿无论在免疫、营养和生理方面都更为有利,已知早产儿特别是极低体重儿(VLBW),喂以未强化的母乳,生长速率缓慢,低钠血症及代谢性骨病的发生率较高。因此对人乳喂养的VLBW儿,低钠血症及代谢性骨病的发生率较高。因此对人乳喂养的VLBW儿,还需要额外补充母乳强化剂〔〜(10〜14kcal),,糖类2〜、磷的摄入〕对无法母乳喂养的早产儿,可选用早产儿配方乳,是根据妊娠34周以下早产儿的生理特点设计的。其特点为:
糖类为乳糖和葡萄糖聚合物的混合物,乳糖含量比足月儿配方乳低。
蛋白质水平比足月儿配方乳高,当摄入达150mL/()时,/()。
早产儿配方乳含有和足月儿配方乳相同的中链甘油三酯(10%〜50%)和维生素A、维生素D。
钠、钙、磷和微量元素含量均比足月儿配方乳高,当摄入150mL/()时可获钙225mg/(),和磷110mg/(),超过了宫内增长和骨骼矿化速率。
5、 维持有效呼吸保持呼吸道通畅,早产儿仰卧时可在肩下放置小的软枕,避免颈部弯曲、呼吸道梗阻。出现发绀时应在检查原因的同时给氧,吸入氧浓度以维持动脉血氧分压50〜80mmHg或经皮血氧饱和度在85%〜93%为宜。一旦症状改善立即停用,预防氧疗并发症。呼吸暂停者给予拍打足底、托背、刺激皮肤等处理,条件允许放置水囊床垫,利用水振动减少呼吸暂停的发生。俯卧位可以减少早产儿呼吸暂停的发作和周期性呼吸,改善早产儿潮气量及动态肺顺应性,降低气道阻力,早产儿建议多放置俯卧位。对于呼吸暂停反复发作者可遵医嘱给予氨茶碱静脉输注兴奋呼吸。
6、 密切观察病情早产儿病情变化快,常出现呼吸暂停等生命体征的改变,除应用监护仪监测体温、脉搏、呼吸等生命体征外,还应注意观察患儿的进食情况、精神反应、哭声、反射、面色、皮肤颜色、肢体末梢的温度等情况。
7、 液体管理若早产儿摄入量不足或疾病影响需药物治疗及补液时,要加强补液管理。配置液体时,剂量要绝对精确。在输液过程中,最好使用输液泵,严格控制补液速度,定时巡回记录,防止巡回记录,防止高血糖、低血糖及液体渗漏的发生。
8、 预防感染严格执行消毒隔制度,与足月儿分室而居,严格控制入室人数,室内物品定期更换消毒,防止交叉感染。工作人员相对固定,必须保持健康状态,如出现感染性疾病,即应暂时隔离,不能接触早产儿。入住暖箱的患儿,每天要更换暖箱内的湿化水,每周更换暖箱1〜2次。强化洗手意识,每次接触早产儿前后腰在你流动水龙头底下洗手活用快速消毒液擦拭手部,严格执行各项无菌技术操作,控制医源性感染的发生。
9、 一般日常护理早产儿室要经常通风,并湿式扫地,除主管医师及责任护士外,其余人不要随意接触小儿,各种治疗护理操作集中进行。早产儿所有用具要专用,衣被、尿布要选择柔软、吸水、透气性好的浅色纯棉布。由于早产儿口腔黏膜娇嫩,易受损伤而感染,故不宜擦洗口腔。眼部出现分泌物时,可用刺激性小的抗生素眼药水外用,每天2〜3次,每次1〜2滴。保持耳道和耳后清洁,防止呕吐物流入耳道,引起中耳炎。保持脐部清洁干燥,每次洗澡后欧诺个聚维酮碘或75%乙醇消毒脐带残端,直至脐带脱落。脐部不宜外涂香粉,以免导致感染。
每次大便后要用清水清洗臀部,并用纱布吸干,保持局部清洁干燥,以防尿布皮炎的发生。
10、健康宣教
(1)向家长介绍发生早产的原因及早产儿疾病的特点,早产儿往往需要较长的住院时间,这使父母无法确切了解孩子的生活,因此应在提供隔离措施的前提下,鼓励父母进入早产儿室,探视和参与照顾患儿的活动,如抱抚、亲自喂奶等。指导父母如何冲调奶粉、如何沐浴、何时预防接种、何时门诊随访等,以使他们得到良好的信息支持和树立照顾患儿的信心。
(2)向家长介绍早产儿出院的标准。其标准包括:早产儿能自己吮奶并能保证热量的需要;在室内温度21°C〜24°C下能保持正常体温;体重每天增加10〜30g,并达到2000g以上;无并发症;无须吸氧,无贫血及其他等疾病症状才能出院。
(3)刚刚出院的早产儿相对足月来说生活能力低下,家庭护理仍然重要。出院时需指导家长继续进行小儿的发展性照顾。其具体措施如下:
1) 保持舒适的卧位:利用柔软的床单或毛巾制成鸟巢式温床,使其脚、手能触及床单和毛巾的边缘,患儿感觉如同在妈妈的子宫内既安全又舒适。
2) 减少光线的刺激:光线的刺激可影响早产儿脑部的发育,视网膜病变发生率增加,生长发育缓慢,卧室内光线应柔和,选用深颜色的窗帘,避免阳光直接照射。
3) 减少噪声的刺激:噪声对早产儿正在发育中的大脑有很多副作用,可引起呼吸暂停,心动过缓。因此家庭成员要极力营造一个安静的环境,对宝宝进行喂奶、换尿布、擦澡时动作应轻柔,不在靠近宝宝的旁边或床旁说话,并注意控制说话的声音不要太大,家里电视机、音响的音量都不要开得太大,开、关门窗动作要轻,避免抱小孩到人群集中、环境嘈杂的地方去。
4) 早期干预:向家长示范早期视、听、触等干预方法,培训至掌握。