文档介绍：食管癌根治术前术后护理查房
3A病区
病史汇报
床号:52床
姓名:胡荣贤
性别:男
年龄:67岁
职业:农民
住院号:2009043732
诊断:食管癌
病史汇报
现病史
患者因“进行性吞咽困难2年,加剧两个月”入院,自诉2年前无诱因出现进食后胸骨后疼痛,为隐痛及钝痛,疼痛症状较轻,进食时明显,进食后消失,伴有剑突下烧灼感,未诊治。两月前感上述症状加重伴有进食困难,逐渐加重,未诊治,于2014-10-16因进食困难伴有呕吐胃内容物一次就诊我院消化内科门诊,行胃镜检查示:浅表性胃炎伴胃窦糜烂,食道癌考虑(待病理),病理示:(食管)鳞状细胞癌。于10-22再次就诊我院,门诊拟“食管增殖性病灶”收入院。
病史汇报
既往史:无特殊疾病史
个人史:出生并生长于嘉兴,否认长期外地居住史,有吸烟史30余年,2包/日;酗酒史250g/日。
婚育史:适龄结婚,育有一女,女儿及妻子体健。
家族史:父母体健,两代三系无遗传性疾病。
经济状况:一般
家庭关系:家庭和睦
饮食:一般
睡眠:较好
二便:正常
自理能力:完全自理
健康意识:一般
精神状态:一般
体格检查
T : 36·5℃ P : 64次/分 R : 20 次/分 BP :156/84mmHg
步入病房,神志清楚,精神一般,查体配合,全身皮肤及粘膜无黄染、瘀斑、出血点。未见蜘蛛痣及肝掌,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心脏查体未见明显异常,腹稍平软,未见胃肠型,腹壁静脉未见曲张,触诊软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及肿大,肠鸣音7~8次/分,双下肢无浮肿,生理反射存在,病理征未引出。
医嘱予二级护理、半流质饮食,监测血压、血氧饱和度bid,奥美拉唑护胃、丙氨酰谷氨酰***护肝等静脉营养治疗;完善各项检查。
实验室检查
胃镜检查示:浅表性胃炎伴胃窦糜烂,食道癌考虑;病理示(食管)鳞状细胞癌。
10-22 心脏彩超示:左室舒张功能减退
10-23 ;×109/L、%、血红蛋白149g/L、;Gamma-谷氨酰基转移酶74U/L↑。
10-23 胸部及全腹部增强CT示:右肺下叶外基底段结节,,左肺上叶舌段支气管扩张,并少许感染;食管下段壁略厚。
实验室检查
10-23 腹部+泌尿系+前列腺超声示:慢性血吸虫性肝纤维化、前列腺增生板钙化灶。
10-24上消化道钡餐造影示:食管下段占位
10-24肺功能示:阻塞性肺通气功能障碍。
10-24动态心电图示:窦性心律、偶发房性早搏、 T波改变。
患者诊断明确,家属表示理解,经肿瘤外科会诊后于2014-10-25转入3A病区继续治疗。转入时患者精神一般、情绪稳定,生命体征平稳;胃纳较好,每餐进食约二两粥,进食时有哽咽感;偶有咳嗽咳痰;无其他不适主诉。遵医嘱予二级护理、半流质饮食,完善检查,静脉营养治疗及氧气雾化吸入bid止咳化痰治疗。11-04完善术前相关准备及宣教,准备在全麻下行食管癌根治手术。
ADL:100分
跌倒/坠床:3分
压疮:22分