劳动能力鉴定申请表.docx

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劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名:
一寸近期
免冠彩色
照片
认定工伤决定书编号:
证件类型(请在□内打√,单项选择)居民身份证□其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话(必填一项):(手机)(手机二)
联系地址:
邮编:□□□□□□
职工是否参加工伤保险(请在□内打√,单项选择):□是□否
用人单位信息栏
用人单位全称:
用人单位联系人
法定代表人
联系电话:(必填一项):(手机)(手机二)
联系地址:
邮编:□□□□□□
申报事项信息栏
申请类型选择(请在□内打√,单项选择):□初次鉴定□复查鉴定□其他
申请事项选择(请在□内打√,多项选择):□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
□延长停工留薪期确认□配置辅助器具确认,申请配置项目
□旧伤复发确认□其他:
申请主体(请在□内打√,单项选择):
□1、用人单位□2、工伤职工或者其近亲属□3、社会保险经办机构
鉴定科目(请在□内打√选择)
□1骨科、烧伤科□2神经科、精神科□3职业病科□4眼科□5耳鼻喉科□6其他
本人承诺:以上内容及所附其他材料均真实有效,如有虚假,愿承担相关法律责任。
申请人签名(盖章):
年月日
本单位承诺:以上内容及所附其他材料均真实有效,如有虚假,愿承担相关法律责任。
申请单位签字(盖章):
年月日