文档介绍：该【护理病历质控课件 】是由【qiang19840906】上传分享，文档一共【24】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【护理病历质控课件 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。护理归档包括:
体温单
医嘱单
护理记录单(包含外科手术病人的手术护理记录单)
血糖记录单、24小时出入液量记录单、专项护理记录单取消!
护理归档包括:血糖记录单、24小时出入液量记录单、专项护
体温单
存在问题
§记录缺漏 如:体温、血压、出入量、过敏记录、节气漏记
§记录方式不正确 如:灌肠后大便未记灌肠标记;二次手术记录;皮试结果;转科时间
§满页未及时打印
§脉搏短绌未体现
体温单存在问题§记录方式不正确 如:灌肠后大便未记灌
体温单
整改意见
§体温绘制及下栏填写要及时:如上午10:00体温、皮试的结果以及物理降温后复测体温要特别注意,节气可以先维护好
体温单整改意见 §体温绘制及下栏填写要及时:如上
体温单
整改意见
§内容要准确:体温等一些客观数据要与护理记录单保持一致
皮试结果:药名用黑色,用红色写(阳性),用蓝色写(阴性);PPD试验结果不写在皮试栏内,要详细记录在护理记录单中
转科:转入时间由转入科室填写,如“转入**科**时**分”
灌肠后大便次数记录:如灌肠1次后的大便次数,应于次数下加短横线写E,如因各种需要,对已解过大便的患者仍需灌肠者,在分数前写上灌肠前的大便次数。
先记灌肠前的大便次数,空1格,再记灌肠后的次数,斜杠,灌肠的次数。如灌肠前有1次大便,灌肠1次后有2次大便,记作:12/E
体温单整改意见
体温单
整改意见
§打印及时:满页打印
§手术病人无特殊情况,从术日晨测体温
§脉搏短绌要准确记录
体温单整改意见
医嘱单
存在问题
§签名不及时
§签名潦草
§医生开立书面医嘱不及时
医嘱单存在问题§签名不及时§签名潦草§医生
医嘱单
整改意见
§医嘱执行者签名清楚易认,谁执行谁签名
如:办公班见化验、检查单在相应医嘱栏内签名并做好交班;临时用药及治疗医嘱如皮试、输血、术前用药、补液等由临床护士执行后签名。
§医嘱执行时间要真实
特殊医嘱必须与护理记录同步
医嘱单整改意见§医嘱执行者签名清楚易认,谁执行谁
提醒
口头医嘱
处方权
提醒
护理记录单
存在问题
记什么?怎么记?
护理记录单存在问题记什么?怎么记?
需要护理记录
A、病危
B、病重
C、有医嘱
D、有病情变化
需要护理记录A、病危