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案例一:乳腺结节卓某,女56岁,湘潭人,社区干部,2006年11月13日初诊。
五年前,患者左乳上方发现结节,大小为17mm×9mm,性质不明,肿块发硬,不按不痛,每年均做B超检查,未见长大或缩小,常年怕冷,胸闷,背胀,经常感到一阵寒一阵热,吃温药则上火,吃凉药则腹泻,平时小便多,口干,口苦,大便先硬后溏,有肾囊肿史,也未手术,舌胖淡,有浮黄苔,脉缓。此为肝郁气滞,痰湿凝结,而成乳癖,拟用柴胡桂枝干姜汤加减:
柴胡10g黄芩10g桂枝10g干姜10g牡蛎30g花粉10g炙甘草10g7剂
11月20日二诊:服上方后,胸闷、背胀均消失,全身发热,感到很暖和,多年怕冷的现象解除,仍然有口苦,口渴,小便多,舌淡红,脉缓,仍用上方加软坚散结之品:
柴胡10g桂枝10g干姜10g黄芩10g牡蛎30g花粉10g甘草10g露蜂房10g鹿角霜10g白芥子10g夏枯草15g浙贝母10g14剂
12月5日三诊:服上方后,感觉乳房肿块变软,其他均可,脉舌同前,拟用化铁丸与调肝汤加减:
威灵仙30g楮实子30g当归30g白芍15g川芎15g山萸肉30g巴戟天15g肉苁蓉30g鹿角霜15g鸡血藤30g露蜂房15g穿山甲15g白芥子10g急性子15g菟丝子15g仙灵脾10g大海马1对
2剂,研末,蜜丸,每日2次,早晚各1次,每次10g,饭后开水送服,大约可服2个月。
服药丸后,经B超复查,左乳房肿块消失。
按语:本案很快获得治愈,在于一诊切入得当,而一诊处以柴胡桂枝干姜汤,得益于熟悉和理解《伤寒论》条文及其方证。其147条云:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”这是少阳郁热兼以痰饮内停,属于寒热错杂之证。本案所述之证候显然与条文不完全相同,但仔细思索,病机是一致的,况且乳腺肿块所生位置正在肝经循行之处,无论从整体辨证或是局部辨证,均相吻合。患者服完一诊所开的7剂药后,大喜过望,因为困扰多年的怕冷、胸闷、阵寒阵热竟豁然而愈。二诊着眼于局部的肿块,仍用原方加化痰散结之品,所选之药,均注意到药性的寒热平衡,故服后肿块变软。三诊从调摄冲任入手,温散结合温补,从本论治,所选方为化铁丸合调肝汤加减。化铁丸虽立意于温散与温补,但仅有威灵仙、楮实子两味药,力量不够,合调肝汤加减后,以丸剂缓图,服药不到3个月,多年疾患得以治愈。
该案有本人一处用药心得,即用温散合温补的方法消除乳腺肿块。我治疗盆腔积液、清稀带下,属于虚寒证的,喜用鹿角霜、白芥子、露蜂房,采用温散之法,这是学自朱良春先生的经验,但感到属于虚寒证的乳腺肿瘤,情况远比以上两者复杂,温散尚须结合温补。温补之品,须注重督脉,所选之药,以巴戟天、肉苁蓉、山萸肉、大海马、楮实子、菟丝子为妥,不宜过温之品,如上桂、附子等,温散之药,可加急性子、威灵仙等。
23、柴胡桂枝干姜汤治疗乳腺囊肿
周某,女,47岁,长沙市人,2011年8月28日初诊。
患者月经来时乳房胀痛,平时抚摸感觉有小肿块。2010年8月23日,经其所在地省肿瘤医院彩超检查,发现右乳上限见1-2个近无回声区,大小约5×2mm、4×2mm,初步诊断为双侧乳腺小叶增生,右乳伴灶性囊性增生。西医建议观察为主,未予药物治疗。2011年8月26日,经同一医院彩超复查,右乳外上限可见6×3mm、5×4mm低近无回声结节,诊断为双侧乳腺小叶增生并部分囊性增生。于是找中医治疗。察之面容忧虑,月经时来时不来,来之前几天乳房疼痛,经常感觉时冷时热。舌淡无苔,脉弦缓。用柴胡桂枝干姜汤合神效瓜蒌散加减为丸:
柴胡30g桂枝30g干姜30g黄芩30g花粉30g牡蛎30g乌梅60g麻黄30g白芥子30g鹿角霜30g穿山甲60g牙皂30g蜂房30g两头尖30g猫爪草30g乳香30g没药30g三菱30莪术30克g
1剂,为水丸,每天两次,每次5g。
11月13日二诊:服上方后。寒热、乳房疼痛基本消失,但患者近半年来血压有时升高,头晕,面潮红,月经提前,量很少,舌红,脉弦。11月3日彩超复查:右侧乳腺内可见一液性暗区,大小约4×2mm、4×3mm,比上次检查略有缩小。用大补阴丸加减为丸:
天麻30g龟板30g知母30g黄柏30g乌梅30g生地30g枣皮30g丹皮30g白蒺藜30g首乌藤30g炙鳖甲30g穿山甲30g土鳖30g牡蛎30g蜂房30g
1剂为水丸,每天两次,每次6g。
2012年1月2日三诊:服上方后,血压尚平稳,月经准时,未提前,经前乳房仍然有胀痛感觉。仍然用大补阴丸加减:
鹿角霜30g巴戟天30g天麻30g生地60g龟板50g知母30g枣皮60g丹皮30g牡蛎60g炙鳖甲30g穿山甲60g牙皂30g蜂房30g乳香30g没药30g猫爪草80g白蒺藜30g
为水丸,每天两次,每次6g。四诊、五诊、六诊仍然用原方。2012年10月18日七诊:经彩超复查,双侧乳腺小叶增生,囊肿已经消失。仍然有双侧乳腺小叶增生。
按语:患者本人是肿瘤医院医生家属,知道乳腺囊性增生是乳腺癌的发病基础之一,故在囊性增生不严重时,并未观察、等待,而是积极找中医治疗,经过一年多的耐心服药,终于得以消除。一诊所用柴胡桂枝干姜汤合神效瓜蒌散,是我治疗乳腺病的基本方,对于寒热错杂而又乳房疼痛者往往有效。增生严重时,常加猫爪草、两头尖、鹿角霜、白芥子、穿山甲等,以软坚散结。二诊时,有阴虚阳亢现象,则用大补阴丸滋阴潜阳,与此方配合,加穿山甲、鳖甲、土鳖、牡蛎、蜂房以软坚散结。三诊时,阴虚阳亢得以缓解,仍然加入乳香、没药、猫爪草、白蒺藜、牙皂等,理气活血,化痰消瘀。持之以恒,直至痊愈。
十五、崩漏
24、胶艾汤治疗功血症
胡某,女,32岁,已婚。1996年4月5日初诊。
患者一年来经水不断。每次月经来潮四、五天,量特多,夹有血块,以后则淋漓不断,拖至20余天,一月仅有几天干净。曾进行过两次刮宫术,效果不佳,反而出血更严重。现在月经已来两天,量多、色红、有大的黯色瘀块,腹痛,腰酸,头晕,失眠,面色无华,食欲及大小便均可,舌淡,苔薄白,脉细滑。此属崩漏,当止血消瘀,用胶艾四物汤加减,处方:
阿胶10g艾叶5g生地黄15g当归10g川芎10g白芍15g续断15g炮姜5g侧柏叶10g茜草15g乌贼骨10g花蕊石10g(布袋包)琥珀10g(布袋包)五剂
4月10日二诊:服完五剂后,血已渐止,腹痛、腰痛均减轻,但感到十分疲劳,食欲不佳,胃部饱胀,大便次数多,睡眠仍差。舌淡,脉细软。当补气养血,用归脾汤加减,处方:
黄芪30g红参10g白术30g炙甘草10g当归10g茯神15g远志10g枣仁15g桂圆肉15g广木香5g焦三仙各10g(布袋包)生姜10g红枣10g7剂
4月20日三诊:服上方精神好转,食欲恢复,大便正常,仍睡眠欠佳,腰酸,略有白带,舌淡红,脉缓。处方:上方去焦三仙,加杜仲10g,续断10g,菟丝子10g,再服七剂
4月28日四诊:服上方感到舒适,精神脸色均如常人,离正常月经来潮已近,在上方的基础上,续服七剂,处方:
黄芪30g红参10g白术30g炙甘草10g当归10g白芍10g生地10g炮姜5g艾叶5g续断15g琥珀10g(布袋包)花蕊石10g(布袋包)生姜10g红枣10g
5月10日五诊:5月3日月经来潮,基本准时,月经量仍较多,但五天即干净,只有少量血块。处方:
黄芪30g红参30g白术30g炙甘草10g当归10g白芍10g生地10g炮姜5g艾叶5g杜仲15g续断15g菟丝子15g山萸肉20g鸡血藤30g巴戟天20g琥珀10g花蕊石10g三七10g血竭10g三剂
研末为蜜丸,每服10g,早晚各一次,可服二个月。服完一剂药丸后,再未复发。
按语:本方出自《金匮要略》,治疗妇女漏下,小产后出血不止,怀孕后流血、腹中痛。方中的四物汤为补血的祖方,加阿胶则补血之力更增,加甘草和中,艾叶暖宫,确为治疗属于虚寒漏证和崩漏善后的良方。
我在临床运用时,常遇到有些患者服此方感到不消化,矢气多,甚至腹泻的,加神曲10g同煎即可,另外,腰痛可加杜仲10g,续断10g,桑寄生15g,气虚乏力加黄芪15g,党参10g,白术10g。
该患者病程已久,虚实夹杂,虚为血虚、阳虚,实为瘀血凝滞。故一诊处方用胶艾汤、柏叶汤、四乌贼骨一卢茹丸合方。将补虚、温寒、止血、消瘀融于一炉,不用炭类药强力止血,恐血止后造成更多的瘀滞,选用艾叶、炮姜、柏叶、茜草、乌贼骨、花蕊石、琥珀,使温中有守,止中有消,再用四物汤加阿胶补血,五剂药后血渐止。血止后,重要的是固本,患者气血两虚之本相已露,故二诊用归脾汤加焦三仙,两调心脾,兼以和胃。三诊以原方加杜仲、续断、菟丝子,三调心肝脾,等待月经来潮。四诊潮期已近,须未雨绸缪,在原方补气血的基础上,加艾叶、炮姜、花蕊石、琥珀等温化瘀血之品。治疗一个月经周期,基本对路,故五诊综合前四次用方的思路,制成蜜丸,以巩固疗效。