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汶川县人民医院 朱勤燕
哮喘急性发作时糖皮质激素 的合理使用
纲要
全身激素对哮喘急性发作的治疗作用?
何时应用全身激素?发作早期?晚期?
何种程度的哮喘急性发作需用全身激素?
全身激素的合理剂量是多少?
全身激素应该静脉给药?还是口服?
全身激素如何停药?
全身激素疗程应多长?
全身激素不良反应及注意事项有哪些?
糖皮质激素治疗哮喘作用机制
干扰花生四烯酸代谢;
减少白三烯和前列腺素的合成;
抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化;
抑制细胞因子的合成;
减少微血管渗漏;
增加细胞膜上β2受体的合成。
哪些人群易哮喘严重发作?
曾经有过气管插管和机械通气濒于致死性哮喘的病史;
在过去一年中因为哮喘而住院或急诊;
正在使用或最近刚刚停用口服激素;
目前未使用吸入激素;
过分依赖速效β2—受体激动剂,特别是每月使用沙丁***醇超过1支的患者;
有心理疾病或社会心理问题,包括使用镇静剂;
有对哮喘治疗计划不依从的历史。
重度哮喘发作时病理生理变化
诱因
支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液阻塞
气道阻力↑
呼吸做功↑V/Q失调
耗氧量↑
CO2产生↑低氧血症
气道炎症
气道狭窄
呼吸衰竭
心律失常
肺动脉高压
哮喘急性发作时病情严重程度的分级
临床特点轻度中度重度危重 气短步行、上楼时稍事活动休息时 体位可平卧喜坐位端坐呼吸 讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话 精神状态可有焦虑,尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊 出汗无有大汗淋漓 呼吸频率轻度增加增加常>30次/min 辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动 哮鸣音散在,呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无 脉率(次/min)<100100-120>120脉率变慢或不规则 奇脉无,<10mmHg可有,10-25mmHg常有,>25mmHg无,提示呼吸肌疲劳 使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%>80%60-80%<60%或<100L/min或作用时间<2h PaO2(吸空气,mmHg)正常≥60<60 PaCO2(mmHg)<45≤45>45SaO2(吸空气,%)>9591-95≤90
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哮喘急性发作时激素治疗原则
严格掌握全身激素治疗的适应征。
合理制订激素治疗方案:包括品种选择、给药剂量、给药途径、减量方法等。
疗程5-10天或7-14天(需要个体化)。
密切监测激素不良反应。
注意停药反应或反跳现象。
重视哮喘急性发作的综合治疗(β2激动剂、吸氧等)。
激素等效剂量换算:氢化可的松20mg=甲泼尼松4mg=泼尼松或泼尼松龙5mg=
哮喘急性发作激素治疗-口服给药
适应症:
①轻、中度哮喘急性发作者;
②慢性持续性哮喘大剂量吸入激素和LABA联合治疗无效者;
③作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。
常用激素:泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙(半衰期较短)。
推荐剂量:泼尼松龙40-50mg/d或等效的其他激素,-1mg/kg或等效剂量的其他激素。当症状缓解或其肺功能已经达到个人最佳值,可以考虑停药或减量。
疗程:5-10天。
起效时间:至少4小时起效,口服激素与静脉给药疗效相当,安全性更高,价格便宜,有学者推荐口服激素。
泼尼松维持剂量最好≤10mg/d。
地塞米松对垂体-肾上腺的抑制作用大,不推荐长期使用。
GLNA2009,GINA2010
除轻度恶化外,急性加重期所有患者应在24小时内口服激素(-1mg/kg)泼尼松或其他同等剂量激素(A级证据),尤其以下情况:①初始使用吸入短效β2激动剂后不能持续改善;②病人在口服激素情况下症状再次恶化;③以前恶化曾需要口服激素治疗。
口服激素与静脉激素一样有效,且无创伤、更价廉。
如果胃肠道吸收破坏、可给予静脉激素。
使用激素至少4小时后才出现临床症状改善。
住院病人以下激素剂量已足够:甲泼尼松60-80mg/d或氢化可的松300-400mg/d分次给药。甚至甲泼尼松40mg/d或氢化可的松200mg/d可能剂量已足够(B级证据)。
疗程:7-14天,7d疗程与14d疗程的疗效相同(B级证据)。
目前证据表明,对口服激素短期内减量或持续几周逐渐减量,并无获益。
甲泼尼龙序贯治疗急性中、重度哮喘的多中心临床研究
方法:急性中、重度哮喘病人126例,随机分成低剂量组和高剂量组,给甲泼尼龙80mgivbid(160mg/d)×2d,再分别口服甲泼尼龙:低剂量组8mgbid(16mg/d),高剂量组16mgbid(32mg/d),疗程共7天。
结论:
①两组均能使临床症状、肺功能改善,且2组有效率相似,均达90%以上,不良反应少。
②口服甲泼尼龙16mg2次/日,病人PEFR变异率显著改善,提示高剂量更有助于减轻炎症,降低气道高反应性。