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医嘱书写规范一
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.医嘱书写规(一)
目录
临床医嘱和处方书写医嘱书写规则临床护理老例住院病人饮食容、各种卧位常用的拉丁文、英文医学缩写医嘱容的书写序次长远医嘱的书写、暂时医嘱的书写长远医嘱是指执行两次以上的按期医嘱,有效时间在24h以上,当医生注明停止时间后无效。长远医嘱单包含患者,科别,住院病号或病案号,页码,初步日期和时间,长远医嘱容,停止日期和医师署名,执行时间,执行护士署名。在这个时间都是详细到分钟的时间。暂时医嘱也就是您说的(短期医嘱)是指一次完成的医嘱,诊断性的一次检查、办理、暂时用药,有效时间在24小时。暂时医嘱单容包含医嘱时间、暂时医嘱容、医师署名、执行时间、护士署名等。如何开医嘱,各级医院基本上有大体一致的规定,现分述以下。医嘱分长远医嘱和暂时医嘱,长远医嘱于病人住院时要执行一段时期,为相对稳固的医疗措施。而暂时医嘱顾名思意是指暂时办理的医疗措施,包含检查和治疗等等。长远医嘱:第一项写护理老例,如中医科护理老例、中医儿科护理老例、昏迷护理老例等等;第二项写护理分级,如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等;第三项写饮食,如流质、半流质、软食、一般饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等;第四项写病重或病危,如系一般疾病则不写;第五项写各种特别卧位,如半卧位、侧卧位等;第六项写特别办理:如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等;第七项写注射用药,如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。“马上”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。第八项写常用口服药,如维生素C1000mgtid、、棕色合剂10mltid等;暂时医嘱:按办理时间序次写第一项:三大老例(血、尿、大便)、第二项血生化老例,第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查,
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.,则开第四项,准备第二天清晨空肚抽血测肝功、肾功则开第五项,准备第二天作胸腔穿刺则开第六项,总之,准时间序次挨次书写。医嘱书写的程序与容可看出一个临床医生办理疾病的技术水平,包含责任心能否强,知识面能否广,诊断能否有计划性,鉴别诊断能否切合逻辑,办理能否及时合适,用药能否合理等等。所以,开好医嘱是极其严肃、认真、科学、认真的医疗环节,也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。如何开好医嘱,是临床医生一定掌握的一项极其重要的医疗手段。书写医嘱的要求与规定:,白班用蓝色,晚班用红色墨水,写清年、月、日,而后收写医嘱。,拉丁文或英文书写,用蓝墨水书写,笔迹要清楚,不得潦草。,开头不空格,应紧接日期线书写,如某项医嘱一行不可以写完时,下一行应缩进一个字。,在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格分别签全名,注明时间,医嘱之间无空格。无处方权的医师开医嘱后,应由上司医师审察并签全名于斜线上方,禁止代签。如某某/王某某。,不可以任意简化,注明剂量、用法,不可以抽象写片、支、瓶等。,如只停用此中一种药物时,应全停止此项医嘱后,再重开其余未停药物。,应先停止原医嘱后再重开医嘱。,医师不得下达口头医嘱,除非在急救或手术等紧急状况时以下达口头医嘱,护士需复诵一遍,再经医师核对药物后方可执行,并注明执行时间,事后医师一定赶忙补写医嘱。,某项医嘱因特别原由改正或作废时,如还没有执行的医嘱,用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始重叠书写“作废”或写“DC”并有医师署名。,新住院、手术、急危患者除外。处方的规定与要求:(黑)墨水书写,字体要清楚正直,不要潦草涂改,可用中文、英文、拉丁文开写处方。。,每一药名开写一行,剂量写在右侧。处方签分中成药、西药、中草药三种。,固体以克为单位,液体以毫升为单位,处方中的mg,ug或iu一定写明,“克”可以省略,但小数点前一定加零,整数后也一定加小数点和零,省得出错。,限局毒药不得超出二日极量,***须用麻醉专用途方,并有麻醉处方权的医师签字后方奏效,***注射剂不超出一日量,成瘾性药物连用不得超出七天。
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.(士)及实****医师一定在有处方权医师的指导下开处方,并签字后方可奏效。,一定修正者,应由医师在更正处署名。一处方涂改两处以上者,应重新书写。临床护理一般疾病护理老例第一节科急症的一般护理老例1、急诊患者依据病情分别送至急救室、监护室或观察室,并马上通知医师。2、对于意识清醒的患者,第一要进行精神欣慰,清除患者的恐惧不安、忧愁等不良情绪,使之踊跃配合急救。向患者及其家属介绍急诊的相关制度及环境。3、保持室环境的寂静、整齐、空气流通。并依据病症性质,调理温湿度。每日准时空气消毒。4、建立急症病历、测体温、脉搏、呼吸,每日4次,连续3日。体温在37﹒5℃以上者,4小时测1次。体温正常后改为每日测2次。5、亲近观察神志、瞳孔、面色、脉象、舌象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗成效、副反应等状况,做好记录。发现病情突变时,马上恩赐应急对症办理,同时报告医师,并做好急救的准备工作。6、建立有效的静脉通道,做好输液、给药、配血、输血及相应准备。7、在配合急救过程中,一定严肃、认真、迅速、及时、正确,各项操作按正规要求执行,做好记录,注明执行时间。8、随时检查各种导管能否畅达,发现异常,及时办理,并注意观察引流物的量、色、味和性质,做好记录。9、依据病情恩赐正确卧位。对烦躁不安者宜加床栏或用拘束带妥当固定,防范发买卖外。10、对于疑似服毒、诊断不明的昏迷患者,按病情及时采集各种相应标本(如呕吐物、尿液等)送检。11、对于诊断未明的腹痛患者禁用止痛剂。12、发现传得病应该及时做好隔断消毒和传得病报告。13、凡涉及法律、刑事瓜葛的患者,在急救的同时,应及时向相关部门报告。14、手术患者做好手术前皮肤准备及药物过敏实验,做好记录,通知手术室。15、凡转科、转院的紧急患者应该做好护送及交接工作。16、做好晨晚间护理,保持床单位整齐、酣畅。做好口腔、皮肤护理,预防并发症。17、出院患者应予以出院指导,床单位做好终末办理。第二节科一般护理老例1、病室环境保持整齐、酣畅、寂静,空气新鲜。依据病症性质合适调理温湿度。2、依据病种、病情安排病室。护送患者至指定床位休息。合时向患者(及陪送家属)
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介绍病区环境及设施的使用方法,介绍作息时间、探视及相关制度,请患者踊跃配合。介绍主管医师、护士。并按规定做好相关护理工作。3、依据患者的状况,作相关的健康、生宣教,使之对疾病、治疗、护理和保健知识有必定认识,以踊跃配合。4、马上丈量住院体温、脉搏、呼吸、血压及体重,观察舌象、脉象,咨询相关过敏史,做好记录。并通知医师。5、新住院患者丈量体温、脉搏、呼吸,每日3次,连续3日。体温正常往后,改为每日次。若体温37﹒5℃以上者,改为每日4次;体温39℃以上者改为每4小时1次;或遵医嘱执行。每日记录二便次数次,每周丈量体重1次,也许遵医嘱执行。6、需要书写护理病历者,及时认识病情,正确、准时完成各项记录。7、按医嘱执行分级护理。8、24小时留取三大老例(血、尿、便)标本送检。9、重危患者依据医嘱须行特级护理者,应拟定护理计划,认真实行,做好特护记录,并床头交接班。10、常常巡视,及时认识、发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的护理问题,及时实行相应护理措施。11、严实观察患者的神志、面色、生命体征、舌脉象等变化。若发现病情突变,可先行应急办理,及时报告医师,并踊跃配合急救。12、依据医嘱恩赐饮食,掌握饮食宜忌,并指导患者执行。13、依据医嘱正确给药,做到发药到口。服药的时间、温度和方法,依病性、药性而定。注意观察服药后的成效和反应。并向患者做好与药物相关知识的宣教,以获得配合。14、严格执行消毒隔断制度,预防院交织感染。做好病床单位的终末消毒办理。15、做好卫生宣教和出院健康指导,并征采建议。第三节儿科一般护理老例1、病室环境保持洁净、酣畅、寂静;设简单,适应患儿乐趣。依据病证性质调理病室温湿度。2、依据病种、病情安排病室。护送患儿至指定床位休息。合时向较大患儿或陪护家长介绍病区环境及设施的使用方法,介绍作息时间、探视及相关制度,请患儿及家长配合。介绍主管医师、护士。3、依据患儿状况向患儿或家长作相关的健康卫生宣教,使之对疾病、治疗、护理和保健知识有必定认识,以极配合。4、马上丈量住院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重,(3岁以酌情免测脉搏、呼吸、血压)观察舌象、脉象,向家长咨询患儿有无过敏史,做好记录。并通知医师。5、新住院患儿每日丈量体温、脉搏、呼吸3次,连续3日,若体温37﹒5℃以上者,改
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.为每日测4次;体温39℃以上者,每1~4小时测体温1次;体温正常往后,改为每日1次或遵医嘱执行。每日记录二便次数1次。6、每周测体重1次,重危患儿生命体征监测遵医嘱执行。7、按医嘱执行分级护理。8、24小时留取三大老例(血、尿、便)标本送检。9、危重患儿拟定护理计划,认真实行,做好记录,并床头交接班。10、常常巡视,及时认识发现患儿在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题,及时实行相应的护理措施。11、严实观察患儿的神志、面色、生命体征、囟门、形态、哭声、舌脉象、皮肤、二便等变化,若发现病情突变,可先行应急办理,及时报告医师,并踊跃配合急救。12、按医嘱恩赐饮食,掌握饮食宜忌,并指导患儿执行。13、按医嘱正确给药,做到发药到口。服药的时间、温度和方法,依病性、药性而定。婴幼儿的煎药液50~100ml为宜,采纳少许多次喂服。解说和注意观察服药后的成效反应。14、严格执行消毒隔断制度,做好病床单位的消毒办理,预防院交织感染。15、做好卫生宣教和出院健康指导,并征采建议。第四节妇科一般护理老例1、病室环境保持整齐、酣畅、寂静,空气新鲜。依据病症性质合适调理温湿度。2、患者住院后按病情轻重,有无感染送至指定的床位休息,向患者介绍病区环境和相关制度,介绍主观医师、护士。3、新住院及手术后患者测体温、脉搏、呼吸每日3次,连续3日;体温在37℃以上的者,每日丈量4次;体温达39℃以上及危重患者,每4小时丈量1次,待体温正常3往后改为每日1次;观察卵巢排卵功能的患者每日丈量基础体温。每日记录二便1次,每周测体重、血压各一次。4、按医嘱进行分级护理。5、24小时留取三大老例标本送检。6、常常巡视病房,及时认识患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等状况,做好相应护理。7、严实观察患者神志、面色、体温、脉象、呼吸、舌象、皮肤、汗出、二便、月经周期、***消除物及其流出量等状况,若发现病情异常,马上报告医生。并配合办理。8、腹痛患者在未明确诊断时,禁用镇痛剂。大出血或痛苦激烈时,应及时报告医师并做好输液、输血、急救及手术等准备工作。9、指导***分泌物多的患者每日洁净会阴;对不可以自理者或留置导尿者,每日应予会阴部洁净消毒1~2次。10、按医嘱恩赐相应食品,掌握饮食宜忌。急诊手术及呕吐屡次者,无医嘱前,暂禁
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食。11、增强情志护理,除掉愁闷、忧愁、害怕心理,怡情悦志,配合治疗。12、按医嘱正确给药,观察药后成效和反应。13、有传染者,执行传得病隔断老例。14、做好卫生宣教及出院指导,依据详细疾病,恩赐相应的相关知识的宣传和指导。注意结合实质、平常宜懂。第五节外科一般护理老例1、室环境保持整齐、酣畅、寂静,空气新鲜。依据病症性质合适调理温湿度。2、依据病情安排病室,护送患者到指定的床位休息,合时向患者(及陪护家属)介绍病区环境及设施的使用方法,介绍作息时间、探视及相关制度,请患者踊跃配合,介绍主管医师、护士。3、依据患者的状况,做相关的健康、卫生宣教,使之对疾病、治疗、护理和保健知识有必定的认识,以踊跃配合。4、马上丈量住院时的体温、脉搏、呼吸、血压及体重,观察舌象、脉象,咨询有无过敏史,做好记录。并通知医师。5、新住院患者每日丈量体温、脉搏、呼吸3次,连续3天。若体温37﹒5℃以上者改为每日4次,体温在39℃以上者改为每4小时1次。体温正常3往后,改为每日1次。手术患者每日测体温3次,连续3日。每日记录二便次数。6、24小时留取三大老例(血、尿、便)标本送检,并测定出凝血时间、血小板记数。配合医生做好各项检查。7、按医嘱执行分级护理。8、危重、大手术患者生命体征检测遵医嘱执行。9、危重及大手术患者拟定护理计划,认真实行,做好记录,并床头交接班。10、常常巡视,及时认识发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的护理问题,认真实行相应护理措施。11、按医嘱恩赐饮食,严格掌握饮食宜忌。急诊住院手术患者在无医嘱前,暂不恩赐任何食品。12、除特别要求办理的伤口,一般伤口应保持敷料干燥,引流畅达,若浸润、零落等应及时办理或报告医师,敷料按消毒隔断制度及时办理。13、各种引流管应保持畅达,不受压、不零落,注意引流液的量、性质及气味等。14、按医嘱正确给药,做到发药到口,服药的时间、温度和方法,依病情药性而定,注意服药后成效和反应。15、急性腹痛患者,诊断不明显时,禁用止痛剂或热敷。16、严格执行消毒隔断制度,做好病床单位的终末消毒办理。17、手术患者做好手术准备、术后与麻醉后护理。18、做好出院康复指导,并征采建议。第六节肛肠科一般护理老例
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.1、室环境保持整齐、酣畅、寂静,空气新鲜。依据病症性质合适调理温湿度。2、依据病种、病情安排病室,护送患者到指定的床位休息,合时向患者(及陪护家属)介绍病区环境及设施的使用方法,介绍作息时间、探视及相关制度,请患者踊跃配合,介绍主管医师、护士。3、马上丈量住院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重,观察舌象、脉象,咨询有无过敏史,做好记录。并通知医师。4、新住院患者每日丈量体温、脉搏、呼吸3次,连续3天。若体温37﹒5℃以上者改为每日4次,体温在39℃以上者改为每4小时1次。体温正常3往后,改为每日1次。每日记录二便次数1次。5、按医嘱执行分级护理。6、24小时留取三大老例(血、尿、便)标本送检,并测定出凝血时间及血小板记数。7、危、重及大手术的患者拟定护理计划,认真实行,做好记录,并床头交接班。8、常常巡视,及时认识发现患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题,实行相应的护理措施。需手术的患者,要做好术前准备和术后护理及指导。9、严实观察患者的神态、面色、体温、脉搏、呼吸、舌象、脉象、皮肤、出汗、排便规律及其性状等变化,若发现病情突变,可先行应急办理,马上报告医师,并踊跃配合急救。10、按医嘱恩赐饮食,掌握饮食宜忌,并指导患者执行。11、按医嘱正确给药,解说和观察服药后的成效和反应。12、严格执行消毒隔断制度,预防院交织感染。做好病床单位的终末消毒。13、做好卫生宣教和出院指导,并征采建议。第七节皮肤科一般护理老例1、病室环境保持整齐、酣畅、寂静,空气新鲜。依据病症性质合适调理温湿度。2、依据病种、病情安排病室,护送患者到指定的床位休息,合时向患者(及陪护家属)介绍病区环境及设施的使用方法,介绍作息时间、探视及相关制度,请患者踊跃配合,介绍主管医师、护士长、责任护士。3、新住院患者每日丈量体温、脉搏、呼吸3次,连续3天。若体温37﹒5℃以上者改为每日4次,体温在39℃以上者改为每4小时1次。体温正常3往后,改为每日1次。每日记录二便次数1次,入出院各测体重1次。重、危患者生命体征监测遵医嘱执行。4、按医嘱执行分级护理。5、24小时留取三大老例(血、尿、便)标本送检。6、常常巡视病房,及时认识患者在饮食、情志、睡眠、生活起居、二便等方面的护理问题,实行相应的护理措施。7、注意观察患者皮损形态、瘙痒部位、性质、程度,咨询病症的诱因、时间,做好相应的护理措施。8、严实观察患者的神志、面色、生命体征,舌象、脉象等变化。
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.9、按医嘱正确给药,并可依据证型不一样,选择适合的用药时间、温度与方法,解说、观察服药后的成效与反应。10、依据病情,护士指导或协助患者进行药浴、湿敷、擦药等外治疗法时,应注意避风寒,防范感冒。注意观察药后有无过敏、痛苦或汲取中毒等现象的发生。如发现异常应及时报告医师。11、保持床铺洁净、平坦,衣被宜柔嫩。严重皮损者,直接接触皮肤的床单、被套等,须经过消毒后方可使用;继发感染者,应按烧伤患者的护理,床上用品每日更换并灭菌。12、督促患者按期修剪指甲,防范抓破皮肤引起感染。13、遵医嘱恩赐相应的饮食,掌握饮食的宜忌,并指导患者执行。14、严格执行消毒隔断制度,做好床单位的终末消毒办理,预防交织感染。对传染性皮肤病应按传得病护理老例执行。15、做好出院指导和卫生宣教,并征采建议。第八节喉科一般护理老例1、患者住院后送至指定床位,向患者介绍病区环境和相关制度。介绍主管医师护士。丈量体温、脉搏、呼吸、血压、体重。2、病室环境保持洁净、酣畅、寂静、空气新鲜,依据病症的性质合适调理温湿度。3、新患者住院每日测体温、脉搏、呼吸3次,连续3日。体温在37﹒5℃以上者,每日测4次;体温达39℃以上者,每4小时测1次,待体温恢复正常3往后,改为每日1次。每日记录二便1次。4、按医嘱进行分级护理。5、24小时留取三大老例标本送验。6、常常巡视病房,及时认识患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等状况,做好相应护理。7、严实观察患者的神志、面色、声音、舌象、脉象、注意咽喉部黏膜的颜色、有无肿胀、假膜及脓肿性分泌物。有呼吸困难者,应严实观察呼吸。若发现病情突变,可先应急办理,并马上报告医师。8、按医嘱恩赐相应饮食,注意饮食宜忌。9、按医嘱正确准时给药。服药应依据证型的不一样,在服药的时间温度方法上应依据中药服药原则。观察用药后成效和反应,做好记录。10、手术患者,做好手术前准备与手术后的护理工作。11、严格执行消毒隔断制度,防范发生交织感染。12、按期做好卫生宣教和出院指导。第九节骨伤科一般护理老例1、保持病室环境整齐、酣畅、寂静、空气新鲜。依据病症性质合适调理温、湿度。2、接到患者住院通知后,应马上依据病情的需要选择并准备好病床,护送患者至指定床位,并协助摆好正确体位。危重患者应马上转送ICU病房。
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.3、详细介绍病区环境,相关规章制度:如查房、探视、作息制度等,介绍主管医师和护士,协助患者赶忙适应新的环境。4、新住院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次,连续3日。体温在37﹒5℃以上者,每日测4次;体温达39℃以上者,每4小时测1次,或遵医嘱。待体温恢复正常3往后,改为每日1次。每日记录二便1次。5、亲近观察患者的神志、面色、舌象、脉象及生命体征的变化,如有异常及时报告医师,并踊跃配合急救。6、常常巡视病房,及时认识患者在生活起居、饮食、睡眠、体位等方面的护理问题,实行相应的护理。7、依据患者的情志变化和反应,进行相应的情志护理,帮助患者赶忙适应新的角色,处于接受治疗的最正确状态。8、按医嘱恩赐相应的饮食,掌握饮食宜忌,并指导患者配合执行。9、进行牵引、外固定的患者,执行相应护理;手术患者按骨伤科手术护理老例护理。10、按医嘱指导患者正确使用外治或服药,并观察用药成效及反应,做好记录。11、依据病情,指导并帮助患者进行合理有效的功能锻炼,使患者及家属认识功能锻炼的意义、原则、方法及注意事项等。12、住院时期要对患者进行健康宣教。患者出院时做好出院指导。第十节眼科一般护理老例1、者住院后,送至指定的床位休息。向患者介绍病区环境与相关制度,介绍主管的医师、护士。2、室保持整齐、寂静、空气流通、光辉轻柔和偏暗,防范强光直射患眼及烟尘刺激,依据病症性质调理适宜的温、湿度。3、促患者注意休息,知道并协助其安排好生活,做到起居有常。眼睛应成分休息,忌看电视,少阅报纸,特别应防范在强光下阅读。必需时出门佩戴有色眼睛保护。4、住院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次,连续3日。体温在37﹒5℃以上者,每日测4次;体温达39℃以上者,每4小时测1次,待体温恢复正常3往后,改为每日1次。每日记录二便1次。5、医嘱进行分级护理。6、24小时,留取三大老例标本送验。7、常巡视病房,及时认识患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等状况,做好相应护理。8、医嘱恩赐相应饮食,注意饮食宜忌。9、切观察患眼的局部症状及神、色、脉、舌、二便和随意症状的变化,若发现病情突变,马上报告医师,并配合办理。10、格执行医嘱,正确准时滴用眼药。服药应该依据证型的不一样,在服药的时间、温度、方法上各有所异,观察用药的成效和反应,做好记录。11、术患者,做好手术前准备与手术后护理。
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.12、严格执行消毒隔断制度,防范交织感染。13、做好卫生宣教和出院指导。
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