外国人体格检查表.doc

文档介绍：外国人体格检查表
FOREIGNER PHYSICAL EXAMINATION FORM
姓名
Name
照片
Photo
国籍或地区
Nationality
(or Area)
性别
Sex
□男 Male
□女 Female
出生日期
Birthdate
YYMMDD
出生地址
Birth Place
通信地址
Mailing address
过去是否患有下列疾病Have you ever had any of the following deseases?:
斑疹伤寒 Typhus fever □No□Yes 菌痢 Bacillary dysentery □No□Yes
小儿麻痹症 Poliomyelitis □No□Yes 布氏杆菌病 Brucellosis □No□Yes
白喉 Diphtheria □No□Yes 病毒性肝炎 Viral hepatitis □No□Yes
猩红热 Scarlet fever □No□Yes 回归热 Relapsing fever □No□Yes
产褥期链球菌感染 Puerperal us infection □No□Yes
伤寒和付伤寒 Typhoid and paratyphoid fever □No□Yes
流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis □No□Yes
是否患有下列危机公共秩序和安全的病症:(每项后面请回答“否”或“是”)
Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security?
(Each item must be answered “Yes” of “No”)
毒物瘾 ania …………………………………………………………□No□Yes
精神错乱 Metal confusion …………………………………………………□No□Yes
精神病 Psychosis:躁狂型 Manic Paychosis …………………………□No□Yes
妄想型 Paranoid psychosis …………………………□No□Yes
幻想型 Hallucinatory psychosis ………………………□No□Yes
身高厘米
Height CM
体重公斤
Weight kg
血压毫米汞柱
Blood pressure mmHg
血型
Blood type
营养情况
Nourishment
颈部
Neck
视力左L______
Vision 右R______
矫正视力左L______
Corrected vision 右R______
眼
Eyes
辨色力
Colour senses
皮肤
Skin
淋巴结
Lymph nodes
耳
Ears
鼻
Nose
扁桃体
Tonsils
心
Heart
肺
Lungs