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伤寒论讲义第三版
概述
(一)作者生平;张仲景名机,字仲景。后人称之“医圣”。张机约生于公元150~219年,今之河南南阳人。
(二)成书时代背景;约成书于公元200-205年,宦官、外戚掌权,封建割据,政治昏暗,战争频起,灾疫连年。
(三)版本及流传
《伤寒杂病论》…张仲景著
↓魏王叔和整理编《张仲景方论》
↓唐孙思邈编《伤寒论》(《千金翼方》九、十卷,现存最早版本)
↓(1065)宋治平本《伤寒论》高保衡、孙奇、林亿等校正(国内已无原刻本)
↓(1144)南宋成注本《注解伤寒论》
↓(1545)明代汪济川校订本《注解伤寒论》
↓(1599)明赵开美的复刻本
分述
一、学术渊源
1、基础理论继承于《内经》、《难经》、《阴阳大论》
2、诊法源于《内经》、《难经》。并修正取舍
3、药学理论源于《神农本草经》、《胎胪要录》
4、方剂理论来源于《汤液经》及当时散在的验方
5、张仲景丰富的临床实践经验的总结。
二、成就
系统地总结汉代以前医学成就,为临床医学发展打下良好基础。
创立“六经证治”,使外感病的辨证论治有规律可循,为温病学形成奠定基础。
确立“辨证论治”原则,从而形成我国医学独特的理论体系。
制定若干治则及许多行之有效方剂,为中药方剂学发展有巨大推动作用。
三、伤寒的涵义
《伤寒论》以伤寒两字命名,若从广义看,“寒”者“邪”之义也。“寒”从狭义可视为六淫之“寒邪”;
广义伤寒:一切外感热病的统称(感受风、寒、暑、湿、燥、火,乃至疫疠之气),一个共同特点:发热。
狭义伤寒:为广义伤寒中一种,外受寒邪,感而即发的疾病。
四、六经的概念
六经是生理性概念,指太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴,各经又可分为手足二经,概括了十二经及其所属脏腑的生理功能。
六经病:病理性概念,机体感受外邪后表现出既相互联系又相对独立的六组不同证候。
五、《伤寒论》的辨证方法
(一) 六经辨证
是一种辨证论治的方法与体系。贯穿在《伤寒论》全书的始终。作为《伤寒论》辨证施治的纲领。
六经辨证是对六经所属脏腑、经络病理反映进行综合、归纳,从而找出其固有的发展规律和内在联系,以阴阳为纲分为两大类病证(阳证、阴证),在此基础上又划分为六类病证。
各类病证反映外感病在整个过程中或病程的某个阶段所呈现的综合病证,并非各不相连的独立病证。
(二)六经病的传变
1、 传变的概念传:病证由某一经发展为另一经,并可以用六经病的提纲证加以概括,称之传经。变:
(4)伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。
论凭脉症判断太阳病传变与否。
(5)伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。
再论太阳病传变与否当以脉症为凭。
(8)太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。
论太阳病经尽自愈及预防传经之法。
(10)风家,表解而不了了者,十二日愈。
论太阳病表解至痊愈的大致时间。
五、 太阳病欲解时
(9)太阳病欲解时,从巳至未上。
论太阳病欲解时。
第二节 太阳病本证
一、 太阳病表证
(一) 中风表虚证
1. 桂枝汤证
(12)太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬嗇恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。(组成:桂枝3两,芍药3两,生姜3两,甘草2两,大枣12枚1枚5g))
病机:风寒袭表,卫强营弱。
主症:发热,汗出,恶风寒,脉浮缓。
治法:解肌祛风,调和营卫。
(13)太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。
论桂枝汤的应用指征。
(24)太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。
论太阳中风,邪郁较重者,治宜针药并用。
(42)太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。
论太阳病脉浮弱者,治宜桂枝汤。
(44)太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆,欲解外者,宜桂枝汤。
论太阳病外证未解,宜汗忌下。
(45)太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。
论太阳病汗下后,表证未解,治宜桂枝汤。
(15)太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不得与之。
论太阳病误下后,其气上冲的治法。
(57)伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。
论伤寒汗后复烦,治宜桂枝汤。
(53)病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,以桂枝汤。
论病常自汗出的证治。
(54)病人藏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。
论时发热自汗出的证治。
2. 桂枝汤禁例
(16)…桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。
论太阳伤寒禁用桂枝汤
(17)若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。
论湿热内蕴者,禁用桂枝汤。
(19)凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。
论里热壅盛者,禁用桂枝汤。
3. 桂枝汤兼证
(1) 桂枝加葛根汤证(桂枝汤+葛根4两)
太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。(14)
论太阳中风兼经气不利的证治。
病机:风寒袭表,卫强营弱,经输不利
主症:发热,恶风寒,自汗,脉浮缓,项背强急
治法:解肌祛风,升津舒筋
(2) 桂枝加厚朴杏子汤证
喘家,作桂枝汤,加厚朴杏子佳。(18)(桂枝汤+厚朴2两,杏仁50枚)
太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。(43)
论太阳中风兼肺寒喘逆的证治。
病机:风寒袭表,卫强营弱,肺寒气逆
主症:发热,恶风寒,自汗,脉浮缓,喘息胸闷
治法:解肌祛风,降气平喘
(3) 桂枝加附子汤证(桂枝汤+附子1枚)
太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。(20)
论太阳病过汗而漏汗不止的证治。
病机:风寒袭表,营卫失调,阳虚不固
主症:发热,恶风,漏汗不止,溲短,肢挛
治法:解肌祛风,扶阳固表
(4) 桂枝去芍药汤证—桂枝去芍药加附子汤证
太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。(21)
若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。(22)
论表证误下不解,兼胸阳不振甚或胸阳不足的证治。
病机:表虚邪陷,胸阳不展,或胸阳不足
主症:发热恶风,头痛汗出,胸闷,脉促:或脉微恶寒
治法:解肌祛风,温通胸阳:或温复胸阳
(5) 桂枝(加芍药生姜各一两人参三两)新加汤证(++人参3两)
发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
论太阳病过汗致气营不足身疼痛的证治。
病机:中风表虚,气营不足
主症:发热恶风,头痛汗出,身痛绵绵,脉沉迟
治法:解肌祛风,益气和营
(二) 麻黄汤证
1. 麻黄汤证
(35)太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。(组成:麻黄3两,桂枝2两,甘草1两,杏仁70个)
论太阳伤寒表实证的证治。
病机:风寒束表,卫闭营郁,肺气失宣。
主症:发热,恶风寒,头身疼痛,无汗,喘,脉浮紧。
治法:辛温发汗,宣肺平喘。
(51)脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。
论太阳伤寒脉浮者,可用麻黄汤。
(52)脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。
论太阳伤寒脉浮数者,可用麻黄汤。
(37)太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤。脉但浮者,与麻黄汤。
论太阳病迁延日久的三种转化。
(46)太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。
论伤寒邪郁日久的证治及药后的反应。
(47)太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者,愈。
论太阳伤寒得衄者病愈。
(55)伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。
论太阳伤寒失汗致衄,仍须汗解。
(36)太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。
论太阳阳明合病,喘而合病。
2. 麻黄汤禁例
(83)咽喉干燥者,不可发汗。
以咽喉干燥为例,示阴液不足者禁汗。
(84)淋家不可发汗,发汗必便血。
以淋家为例,提示下焦湿热阴伤者禁汗。
(85)疮家,虽身疼痛,不可发汗,汗出则chi
以疮家为例,示气血不足者禁汗。
(86)衄家,不可发汗,汗出额上陷,脉急紧,直视不能眴,不得眠。
以衄家为例,示阴血亏虚者禁汗。
(87)亡血家,不可发汗,发汗则寒慄而振。
以亡血家为例,示气血亏虚者禁汗。
(88)汗家,重发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼,与禹余粮丸。
以汗家为例,示阳气虚弱者禁汗。
(89)病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蚘。
论阳虚有寒者,禁用汗法。
(50)脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然?以荣气不足,血少故也。
论营血不足者,禁用汗法。
(49)脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。
论误下致里虚者,禁用汗法。
3. 麻黄汤兼证
(1) 葛根汤证(桂枝汤+麻黄,葛根)
太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。(31)
论太阳伤寒兼经脉不利的证治。
病机:风寒束表,卫闭营郁,经气不利。
主症:发热恶风寒,无汗,脉浮紧,项背强急。
治法:发汗解表,升津舒筋。
太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。(32)
论太阳与阳明合病,自下利的证治。
(2) 葛根加半夏汤证
太阳与阳明合病,不下利但呕者,葛根加半夏汤主之。(33)
论太阳与阳明合病,不下利但呕的证治。
病机:风寒束表,内迫阳明,胃气上逆。
主症:发热,恶风寒,无汗,脉浮紧,项背强急,呕而不渴。
治法:发汗解表,降逆止呕。
(3) 大青龙汤证
组成(麻黄6两,桂枝2两,甘草2两,杏仁40枚,生姜3两,大枣10枚,石膏。
麻黄汤+石膏+姜枣)
太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。(38)
论太阳伤寒兼内热烦躁的证治。
病机:风寒束表,卫闭营遏,阳郁化热。
主症:发热,恶风寒,无汗,脉浮紧,烦躁口渴。
治法:发散风寒,清解郁热。
伤寒脉浮缓,身不疼但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。(39)
再论太阳伤寒兼内热的证治。
(4) 小青龙汤证
伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而欬,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。(40)
论太阳伤寒兼水停心下的证治。
病机:风寒束表,卫闭营郁,寒饮内停。
主症:发热恶风寒,无汗,脉浮紧,咳呕小便不利。
治法:发汗解表,温化寒饮。
组成(麻黄,芍药,细辛,干姜,甘草,桂枝,五味子,半夏)
(一)表郁轻证
1桂枝麻黄各半汤
太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。(23)
论述太阳病日久不愈的三种转归及表郁轻证的证治。
病机:表郁日久,邪轻证轻
主症:发热恶寒如疟状,一日二三度发,伴面热、身痒、
治法:辛温解表,小发其汗
组成:桂枝、芍药、生姜、甘草、麻黄、大枣、杏仁
2桂枝二麻黄一汤证
服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。(25)
论服桂枝汤大汗后两种不同的转归与证治。
病机:表郁日久,证微邪微
主症:发热恶寒如疟状,一日发作两次,伴面热、身痒
治法:辛温轻剂,微发其汗
组成:桂枝、芍药、生姜、炙甘草、麻黄、大枣、杏仁
3桂枝二越婢一汤证
太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。(27)
论太阳表郁内热轻证的证治和禁忌
病机:表郁邪轻,外寒内热
主症:发热恶寒如疟状,发热重,恶寒轻,兼见口微渴、心微烦
治法:微发其汗,兼清里热
组成:桂枝、麻黄、芍药、甘草、大枣、生姜、石膏
二、太阳病里证
(一)蓄水证(五苓散证)
太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。(71)
病机:水饮内停,气化不利,兼表证未除
主症:小便不利,小腹硬满或胀满,渴欲饮水但饮后不舒,或兼发热,苔白滑,脉浮或浮数
治法:化气利水,外散风寒
组成:猪苓,茯苓,泽泻,白术,桂枝
发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。(72)
承上条补述太阳蓄水的脉症
中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。(74)
论蓄水重证的证治
伤寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。(73)
论膀胱蓄水与水停心下的不同证治
病机:胃阳不足,水停中焦
主症:心下胃脘部悸动不安,推按之则水声漉漉,口不渴,小便利,脉弦而舌苔白滑
治法:温胃化饮,通阳饮水
组成:茯苓,桂枝,生姜,甘草
太阳病,小便利则会,以饮水多,必心下悸;小便少者,必苦里急也。(127)
以小便利否辨水停中焦与水蓄下焦
(二)蓄血证
太阳病不解,熱结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。(106)
论太阳蓄血轻证的证治及治禁
病机:血热初结,蓄于下焦
主症:其人如狂,少腹急结,小便自利,舌红苔黄,脉沉涩
治法:活血化瘀,通下瘀热
组成:桃仁,桂枝,大黄,芒硝,炙甘草
太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵当汤主之。(124)
病机:瘀热互结,病在下焦
主症:少腹硬满,其人如狂,小便自利,舌质紫或有瘀斑,脉沉涩或沉结
治法:破瘀泻热
组成:水蛭,硭虫,大黄,桃仁
太阳病身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。(125)
再论蓄血重证的脉症,并强调小便自利对于诊断下焦蓄血的意义
伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。(126)
论蓄血重证病势较缓的证治
病机:瘀热互结,病势较缓
主症:少腹满,小便自利,或有发热,舌紫黯,脉沉涩或沉结
治法:攻逐瘀热,峻药缓攻
组成:水蛭,硭虫,大黄,桃仁
第三节太阳病变证
一辨治纲要
辨证治则
太阳病三日,已发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。(16)
论变证的治疗原则
辨寒热真假
病人身太热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。(11)
论寒热真假的辨证。
太阳病,当恶寒发热,今自汗出,反不恶寒发热,关上脉细数者,以医吐之过也。一二日吐之者,腹中饥,口不能食;三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐。以医吐之所致也,此为小逆。(120)
论太阳病误吐损伤脾胃的变证。
病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也。(122)
论汗后致胃寒吐逆之证。
辨虚证实证
发汗后恶寒者,故虚也。不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。(70)
论汗后有虚实两种转归。
下之后,复发汗,必振寒,脉微细。所以然者,以内外俱虚故也。(60)
论汗下后致阴阳两虚的变证。
未持脉时,病人手叉自冒心,师因教试令欬,而不欬者,此必两耳聋无闻也。所以然者,以重发汗,虚故如此。发汗后,饮水多必喘,以水灌之亦喘。(75)
论汗后有耳聋或作喘之变证。
辨汗下先后
本发汗,而复下之,此为逆也;若先发汗,治为不逆。本先下之,而反汗之,为逆;若先下之,治不为逆。(90)
论表里同病,汗下先后的治法。
伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者,必衄,宜桂枝汤。(56)
辨标本缓急、
伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。(91)
论伤寒误下后表里先后缓急的治法。
病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里。(92)
论表里同病,先里后表的证治。
二、辨治示例
(一)热证
1栀子豉汤类证
栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤证
发汗后,水药不得入口为逆,若更发汗,必吐下不止。发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反覆颠倒,心中懊恼,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。(76)
论吐下后,热扰胸膈的证治。
病机:热郁胸膈,气机不畅
主症:轻者见虚烦不得眠;剧则反复颠倒,心中懊恼,或胸中窒,或心中结痛,苔黄。或少气;或呕。
治法:清宣郁热;或兼益气和中;或降逆止呕
组成:栀子豉汤(栀子、香豉)
栀子甘草豉汤(栀子、香豉、炙甘草)
栀子生姜豉汤(栀子、香豉、生姜)
(2)栀子厚朴汤证
伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。(79)
论热扰胸膈兼气滞腹满的证治
病机:热扰胸膈,气滞于腹
主症:心烦,腹满,卧起不安
治法:清热除烦,宽中消满
组成:栀子,厚朴,枳实
(3)栀子干姜汤证
伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。(80)
论热扰胸膈兼中寒下利的证治
病机:热郁胸膈,中焦有寒
主症:身热,微烦,食少,便溏,腹满痛
治法:清上温中
组成:栀子,干姜
(4)栀子豉汤禁例
凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服之。(81)
论栀子剂的禁例
2麻黄杏仁甘草石膏汤
发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(63)
下后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。(162)
论汗下后,邪热壅肺的证治。
病机:邪热壅肺
主症:咳喘,发热,汗出,口渴,咳嗽,痰黄稠,苔黄,脉数
治法:清宣肺热
组成:麻黄4两,杏仁50个,甘草2两,石膏半斤
3白虎加人参汤证
服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。(26)