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【概念】在脑血管病的急性期,由于颅内压的极度增高,脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道,引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型,一种叫天幕裂孔疝,又叫颞叶疝、海马沟回疝;另一种叫枕骨大孔疝,又称小脑扁桃体疝。
【临床表现】
脑疝小脑幕切迹疝
(1)颅内压增高的症状:表现为剧烈头痛及频繁呕吐,其程度较在脑疝前更形加剧,并有烦躁不安。
(2)意识改变:表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷,对外界的刺激反应迟钝或消失。
(3)瞳孔改变:两侧瞳孔不等大,初起时病侧瞳孔略缩小,光反应稍迟钝,以后病侧瞳孔逐渐散大,略不规则,直接及间接光反应消失,但对侧瞳孔仍可正常,这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。此外,患侧还可有眼睑下垂、眼球外斜等。如脑疝继续发展,则可出现双侧瞳孔散大,光反应消失,这是脑干内动眼神经核受压致功能失常所弓起。
(4)运动障碍:大多发生于瞳孔散大侧的对侧,表现为肢体的自主活动减少或消失。脑疝的继续发展使症状波及双侧,引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰,四肢挺直,躯背过伸,呈角弓反张状,称为去大脑强直,是脑干严重受损的特征性表现。
(5)生命体征的紊乱:表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。严重时血压忽高忽低,呼吸忽快忽慢,有时面色潮红、大汗淋漓,有时转为苍白、汗闭,体温可高达41°C以上,也可低至35C以下而不升,最后呼吸停止,终于血压下降、心脏停搏而死亡。
脑疝枕骨大孔疝:病人常只有剧烈头痛,反复呕吐,生命体征紊乱和颈项强直、疼痛,意识改变出现较晚,没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。
脑疝大脑镰下疝:引起病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死,出现对侧下肢轻瘫,排尿障碍等症状。
【观察要点】
1•密切观察脑疝的前驱症状,及时早期发现颅内压增高:脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征,颅内压超过700cmH20持续1h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现:头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状,应警惕是脑疝前驱期。
2•意识观察:评估GLS意识障碍指数及反应程度;意识变化是脑疝出现之前的重要表现。
:根据脑疝的五期临床表现,一侧瞳孔散大,对光反射消失已属于脑疝中晚期。
4•生命体征的观察:血压进行性升高,脉搏慢且洪大,呼吸深而慢,提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速,呼吸可突然停止,急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。
【护理要点】
一、急救护理
⑴立即建立静脉通路,同时快速静脉滴注脱水药,并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。
⑵协助做好手术准备:
根据医嘱立即备皮、备血,行药物过敏试验,准备术前和术中用药等。⑶消除引起颅内压增高的附加因素:
迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,保证氧气供给,防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;
保持正常稳定的血压,从而保证颅内血液的灌注;
保持良好的抢救环境,解除紧张,使之配合抢救,同时采取适当的安全措施,以保证抢救措施的落实;
高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高,应予以重视。
⑷昏迷患者要保持呼吸道通畅,及时清除分泌物,必要时行气管切开,防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。
⑸对呼吸骤停者,在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救:
呼吸支持:气管插管或气管切开,加压给氧,予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸;
循环支持:如心跳停止立即行胸外心脏按压,保持心脏泵血功能;
药物支持:遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。
⑹严格记录出人液量,注意电解质平衡的情况。
二、术后护理
⑴与手术室护士进行认真交接,检查意识、瞳孔及生命体征变化,查看皮肤情况,查看手术记录,了解手术经过。
⑵体位
术后6h内去枕平卧,头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高150〜30°,每2h更换体位1次。术后72h内,取头高位半坡卧位,头部保持中位,避免前屈、过伸、侧转,以免影响脑部静脉回流,尽量避免过度刺激和连续性护理操作。
⑶准确执行脱水治疗,记录24h出入量,保持水电解质平衡。
⑷呼吸道管理:
保持呼吸道通畅,定时更换体位,拍背协助排痰,及时清除口、鼻腔及气道内异
昏迷患者头偏向一侧,以免舌根后坠及呕吐时误吸;
鼻饲者注射前抬高床头15°,以防食物返流入气管引起肺部感染;
常规氧气吸入3〜5天,氧流量2〜4L/min。
人工气道管理:气管插管、气管切开护理2次/日,口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开,防止感染;
气道湿化与促进排痰:予雾化吸入、气管内滴药等。
加强营养,提高机体抵抗力,减少探试,避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。⑸引流管的护理:
保持引流管通畅,留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量,引流管低于穿刺点15cm为宜,密切观察引流物的颜色、性质,每日引流量以不超过500ml为宜,并做好记录。
⑹骨窗护理:
减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术,成为骨窗或游离骨瓣,骨瓣去除后脑组织只有头皮保护,易受压,应加金属保护;通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。
⑺高热护理:
遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗(轻中度低温(30°C〜35°C)能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍,减轻脑组织损害程度)。用亚低温治疗,应注意监测体温,加强皮肤护理。
⑻饮食护理:清醒患者术后第2天鼓励进食;吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管,行胃肠外与胃肠内联合营养,保证患者营养的需要。
⑼做好基础护理:
病室定期通风换气,进行空气消毒;口腔护理2次/d,按时翻身叩背,及时吸痰,留置导尿管按尿管常规护理;康复期协助指导患者进行功能锻炼。