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基
本
情
况
学生姓名
性出生
另IJ年月
残疾证号
户籍所在地
家庭住址
就读学校全称
小学口初中口普高口中职口
学校联系
年级班级
入学时间
学生联系
家庭经济困难类型
口建档立卡经济困难家庭
□残疾学生
口农村低保家庭学生
口农村特困救助供养学生
□其他:
家庭年收入
万元
人均收入
万元
申请理由
本人承诺:
申请人本人签字:年月日
银行卡号信息
开户姓名:开户银行:
账号:
学校审核意见
(盖章)
负责人:年月日
户籍所在地残联审核意见
审核意见:
(盖章)
年月日
户籍所在地教育部门审核意见
审核意见:
(盖章)
年月日