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房颤的治疗方案
房颤的定义
房颤是指规则有序的心房电活动丧失,代之以快速无序的颤动波,是最严重的心房电活动紊乱。心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张,心房泵血功能恶化或丧失,加之房室结对快速心房激动的递减传导,引起心室极不规则的反应。因此,心室律(率)紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点
房颤的定义房颤是指规则有序的心房电活动丧失,代之以快速无序的
房颤的分类
欧洲心血管病学会心律失常工作组(WGA-ESC)和北美起搏和电生理学会(NASPE)
房颤的分类欧洲心血管病学会心律失常工作组(WGA-ESC)和
某些急性、暂时性原因:包括过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、急性心包炎、肺动脉栓塞、急性肺部疾病(如慢性阻塞性肺疾病急性加重期)、以及甲状腺功能亢进,治疗基础疾病可以消除房颤。
器质性心脏病约(70%):包括瓣膜性心脏病(多为二尖瓣病变)、冠心病、高血压病尤其是存在左心室肥厚(LVH)时、肥厚型或扩张型心肌病以及先天性心脏病。房颤也可以见于限制型心肌病、二尖瓣脱垂、心脏肿瘤、缩窄性心包炎、二尖瓣环钙化、特发性右心房扩张以及慢性心力衰竭等
不伴有相关疾病的房颤:在年轻患者中,约30%的患者无器质性心脏病,也没有慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤等,称为孤立性房颤(loneAF)或特发性房颤(idiopathicAF)
自主神经张力异常可以触发易感患者发生房颤。许多患者房颤发作与迷走神经和交感神经张力变化有关,Coumel将其分为迷走神经性房颤和交感神经性房颤。
房颤病因及诱因
某些急性、暂时性原因:包括过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电
心房颤动的并发症与预后
房颤与血栓栓塞(左心耳经食管心脏彩超)
房颤与心力衰竭(心房泵血功能异常,快速心室反应、心室率不规则)
房颤与心动过速性心肌病(心室率>130次/分,可导致~)
房颤与心肌缺血
心房颤动的并发症与预后房颤与血栓栓塞(左心耳经食管心脏彩超
心房颤动的治疗
转复房颤为窦性心律
控制心室率
抗凝
心房颤动的治疗转复房颤为窦性心律
心房颤动的治疗-复律
瓣膜病房颤:病程小于1年,左房内径<60(45)mm,无高度或完全性房室传导阻滞和SSS
房颤持续时间长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素
药物或电击都可实现复律:初发48h内的房颤多推荐应用药物复律;对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定的患者,包括伴有经房室旁路前传的房颤患者,则应尽早或紧急电复律。
超过48小时复律应抗凝,前3后4.
伴有潜在病因的患者,如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等,在病因未纠正前,一般不予复律
心房颤动的治疗-复律瓣膜病房颤:病程小于1年,左房内径<60
心房颤动的治疗-复律
药物复律:
、胺碘酮和依布利特。
-40min转复(主要不良作用是尖端扭转性室性心动过速,对心动过缓、低钾低镁血症、心室肥厚、心衰及女性慎用)
,剂量≥1g静脉给药约需要24h才能复律,虽然控制心室率的效果在静脉给予300∼400mg时已达到
。如有心功能不良或器质性心脏病,首选胺碘酮;如心功能正常或无器质性心脏病,可首选普罗帕酮,也可用氟卡尼或索他洛尔。
对于症状不明显的房颤患者也可口服抗心律失常药物进行复律。顿服剂量[普罗帕酮450mg(体重<70kg),普罗帕酮600mg(体重>70kg)]可使70%~80%的房颤患者在平均4h内转复为窦性心律。该剂量欧美国家常用,对我国患者是否适当尚不能定论。
心房颤动的治疗-复律药物复律:
心房颤动的治疗-复律
电复律(直流电同步复律)
主要的适应证是药物复律失败的阵发性或持续性房颤,且有维持窦性心律适应证者,对于心室率快、症状重且有血流动力学恶化的房颤患者,体外直流电复律常作为一线治疗。
起始能量以150~200J为宜,如复律失败,可用更高的能量。电复律必须与R波同步
体外直流电复律的禁忌证包括,洋地黄毒性反应、低钾血症、急性感染性或炎性疾病、未代偿的心力衰竭以及未满意控制的甲状腺功能亢进等。如果患者疑有房室阻滞或窦房结功能低下,电复律前应有预防性心室起搏的准备。
若电复律失败,可在应用抗心律失常药物后再次体外电复律。对房颤复律失败或早期复发的病例,推荐在择期复律前给予胺碘酮、索他洛尔。
心房颤动的治疗-复律电复律(直流电同步复律)
心房颤动的治疗-复律
维持窦性心律
大多数房颤在复律成功后都会复发。维持窦性心律治疗的目标是消除症状、防止因房颤所致的血栓栓塞、改善心功能等。
首次发现的房颤、偶发房颤或可以耐受的阵发性房颤,很少需要预防性用药。β-受体阻滞剂对仅在运动时发生房颤的患者比较有效。
维持窦性心律方面经导管消融优于药物治疗。
若无器质性心脏病或仅伴随无并发症的高血压,首选Ic类药物(普罗帕酮);伴缺血、心衰者,首选胺碘酮或β受体阻滞剂;迷走神经性房颤,丙吡胺疗效肯定,不宜使用胺碘酮;对交感神经性房颤,β-受体阻滞剂可作为一线治疗药物;对孤立性房颤可先试用β-受体阻滞剂,普罗帕酮疗效肯定;胺碘酮和多菲利特仅作替代治疗;若合并预激综合征(WPW综合征),应首选对房室旁路行射频消融治疗。
心房颤动的治疗-复律维持窦性心律