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2016年4月28日
首先感谢各位老师及护理同仁能够参与这次中医科护理查房,并请多提珍贵看法:
查房目的:(一)发觉患者目前存在的护理问题
(二)赐予相对应的护理措施和健康教化
(三)探讨此次护理措施制定是否全面、得当
入院诊断:
:
肺炎
结核
肿瘤
中医诊断:
咯血
肝火犯肺症
护理体检:
体温:、脉搏73次/分、呼吸22次/分、血压114/81mmHg、BI评分:分
四史
现病史
患者缘于8天前无明显诱因下出现咳嗽咯血,为鲜红色血块,夜间和早晨明显,阵发性咳嗽咯血,每次量约30ml左右,无胸痛,无恶心呕吐,食欲较好,精神状态好,体重无明显变更,大小便正常。
既往史
个人史
家族史
2015年6月因外伤导致右侧肋骨骨折,同时右侧锁骨骨折,行右侧锁骨内固定术。
否认家族性遗传病史
否认血吸虫疫水接触使,吸烟30年,平均20支/日,未戒烟。喝酒30年,量不定,否认毒物接触使。
中医望闻问切:神志清晰,精神不振,慢性面容,面色正常,发育正常,养分良好,体型适中,自动体位,语声嘹亮,语言清晰,间断咳嗽咯血,无呕恶、无腹鸣、无呻吟之声,未闻及异样气味,舌红,苔薄黄,脉弦。
协助检查:
2016年4月23日我院门诊胸片示慢性支气管疾患并两下肺感染,右锁骨骨折内固定术后变更。
查:血常规、大小便常规、肝肾功能+电解质+血糖+血脂+C反应蛋白、凝血功能、输血前四项、血沉、肿瘤十二项、结核抗体、完善胸片,完善肺部CT等检查。
治疗上给与:哌拉西林舒巴坦那消炎、酚磺乙***止血、泵垂体后叶素等对症治疗。
治疗方案:
1、中医治疗:清热止血
2、方药:咳血方加减,共5剂,每日1剂,水煎2次服用
3、西医治疗:
(1)哌拉西林舒巴坦那消炎、酚磺乙***止血、泵垂体后叶素、酚妥拉明等对症治疗。
(2)确定卧床休息
(3)戒烟戒酒
4、调情志、避风寒、慎起居、清淡饮食。
阳性体征:
病程记录:
2016年4月23日16:34
患者咯血入科,医嘱一级护理,清淡饮食,病重,确定卧床休息。
2016年4月24日01:14
患者间断有咳嗽咯血,每次咯血约20-30ml不等,鲜红色,间断予以,垂体后叶素静脉泵入止血。
2016年4月25日08:00