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1        前言
*结核病严重影响人民健康,是我国重点防治疾病之一。
*对肺结核病及时准确的诊断和彻底治愈者,是消除传染源控制结核病流
行的重要措施。
*随着诊断技术的进展和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核
患者的增多使肺结核的诊断和治疗日趋复杂,需要建立规范的诊断和治疗指导
原则
1        肺结核的临床表现
·有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部X线检查。应注意约有20%的活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。
1、 咳嗽、咳痰三周或以上;可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状
2、 发热(常午后低热);可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调
3、 肺结核变态反应引起的过敏表现;结节性红斑,泡性结膜炎和结核风湿症状等。
1        肺结核的影像诊断
细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部X线检查也常是重要的。但是肺结核的胸部X线表现并无特征行改变,需注意与其他肺部疾病鉴别。
1        肺结核的影像诊断
一般而言,肺结核胸部X线表现可有如下特点:
1、 多发生在肺叶尖后段、肺下叶背段、后基地段。
2、 病变可局限也可多肺段侵犯。
3、 X线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴钙化。
4、 易合并空洞。
5、 可伴有支气管播散灶。
6、 可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。
7、 呈球形病灶时(结核球)直径多在3cm以内,周围有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征。
病变吸收慢(一个月内变化较小)
1        肺结核的病原学诊断一
标本采集和结核菌的检测:
标本来源:
痰液、超声物化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液、肺及支气管活检标本。
标本检测方法:
涂片检查采用萋-尼抗酸染色和荧光染色法。
集菌法阳性率高于直接涂片法
分离培养法灵敏度高于涂片镜检法,可直接获得菌落,便于与肺结核分支杆菌鉴别,是结核病诊断金标准。
1        肺结核的影像诊断
胸部CT扫描对如下情况有补充性诊断价值
1、 发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的病变
2、 早期发现肺内粟粒阴影
3、 诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断
4、 了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况,鉴别纵隔淋巴结结核和肿瘤
5、 少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其他胸膜病变的检出
6、 囊肿与实体肿块的鉴别
1        肺结核的病原学诊断二
结核菌药物敏感性检测:对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3-6月痰菌仍然持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复制患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区,有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。
痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针检查:可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率,且省时快速,成为结核病病原学诊断重要参考。
血清抗结核抗体检查:为快速辅助诊断,但特异性欠强,敏感性较低,尚需进一步研究。
内窥镜检查
经纤维支气管镜(简称纤支镜)刷检、活检、冲洗、造影等、技术可提高肺结核的诊断率
用纤支镜开展支气管-肺泡灌洗术(BAL)可进一步提高菌阳病人的发现率
菌阴病例通过BALF培养,抗酸杆菌阳性率达33%
有时纤支镜所见结核病变也难以与肺癌病变区分,但可应用激光诱导荧光支气管镜检查(LIFE)来鉴别肺癌或结核病变
特殊人群和不典型肺结核
免疫损害者(指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者),由于皮质激素或其他免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖,肺结核的症状隐匿或轻微,可缺乏呼吸道症状,也可由于免疫防御机制受损以突发高热起病,病变进展迅速呈暴发性经过。
免疫损坏患者的肺结核,以血行播散肺结核居多,合并胸膜炎或肺外结核多。X线上“多形性”不明显,以均质性片絮状阴影表现多,可在结核病非好发部位,如中下肺叶及上叶前段发生,需和急性肺炎鉴别
13    特殊人群和不典型肺结核
极度免疫功能低下患者可首先出现高热、侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状,而肺部X线阴影出现时间明显延长或长时间表现为不典型粟粒样病变的无反应性结核病(暴发性结核性败血症)
艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵隔淋巴结肿大、中下肺叶浸润病变多,类似原发肺结核表现,且有合并胸膜炎与肺外结核多、PPD试验(-)等特点。