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医嘱书写规范一
医嘱书写规范一
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医嘱书写规(一)
目录
临床医嘱和处方书写
医嘱书写规则
临床护理惯例
住院病人饮食容、各样卧位
常用的拉丁文、英文医学缩写
医嘱容的书写次序
长久医嘱的书写、暂时医嘱的书写
长久医嘱是指履行两次以上的按期医嘱,有效时间在24h以上,当医生注明停止时间后无效。长久医嘱单包含患者,科别,住院病号或病案号,页码,开端日期和时间,长久医嘱
容,停止日期和医师署名,履行时间,履行护士署名。在这个时间都是详细到分钟的时间。
暂时医嘱也就是您说的(短期医嘱)是指一次达成的医嘱,诊疗性的一次检查、处理、暂时用药,有效时间在24小时。暂时医嘱单容包含医嘱时间、暂时医嘱容、医师署名、履行时间、护士署名等。
如何开医嘱,各级医院基本上有大概一致的规定,现分述以下。
医嘱分长久医嘱和暂时医嘱,长久医嘱于病人住院时要履行一段时期,为相对稳固的医疗举措。而暂时医嘱顾名思意是指暂时办理的医疗举措,包含检查和治疗等等。
长久医嘱:
第一项写护理惯例,如中医科护理惯例、中医儿科护理惯例、昏倒护理惯例等等;第二项写护理分级,如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等;
第三项写饮食,如流质、半流质、软食、一般饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食
等;
第四项写病重或病危,如系一般疾病则不写;第五项写各样特别卧位,如半卧位、侧卧
位等;
第六项写特别办理:如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记进出量、体位引流、雾化吸
入等;
第七项写注射用药,如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。“马上”、“缓
慢”一般简写成“st”、“缓”。
第八项写常用口服药,如维生素C1000mgtid、、棕色合剂10mltid等;
暂时医嘱:
按办理时间次序写
第一项:三大惯例(血、尿、大便)、
第二项血生化惯例,
第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查,
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医嘱书写规范一
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,则开第四项,
准备次日清晨空肚抽血测肝功、肾功则开第五项,
准备次日作胸腔穿刺则开第六项,总之,准时间次序挨次书写。
医嘱书写的程序与容可看出一个临床医生办理疾病的技术水平,包含责任心能否强,知
识面能否广,诊疗能否有计划性,鉴识诊疗能否符合逻辑,办理能否实时适合,用药能否合
理等等。所以,开好医嘱是极其严肃、仔细、科学、仔细的医疗环节,也能够权衡一个医院
的技术水平与管理水平。如何开好医嘱,是临床医生一定掌握的一项极其重要的医疗手段。
书写医嘱的要求与规定:
,白班用蓝色,晚班用红色墨水,写清年、月、日,而后
收写医嘱。
,拉丁文或英文书写,用蓝墨水书写,笔迹要清楚,不得潦草。
,开头不空格,应紧接日期线书写,如某项医嘱一行不可以写完时,下一行
应缩进一个字。
,在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格分别签全名,
注明时间,医嘱之间无空格。无处方权的医师开医嘱后,应由上司医师审察并签全名于斜线
上方,禁止代签。如某某/王某某。
,不可以随意简化,注明剂量、用法,不可以抽象写片、支、瓶等。
,如只停用此中一种药物时,应全停止此项医嘱后,再
重开其余未停药物。
,应先停止原医嘱后再重开医嘱。
,医师不得下达口头医嘱,除非在急救或手术等紧迫状况时以下达口头
医嘱,护士需复诵一遍,再经医师核对药物后方可履行,并注明履行时间,过后医师一定尽
快补写医嘱。
,某项医嘱因特别原由改正或作废时,如还没有履行的医嘱,用红
墨水笔在医嘱的第二个字上开始重叠书写“作废”或写“DC”并有医师署名。
,新住院、手术、急危患者除外。处方的规
定与要求:
(黑)墨水书写,字体要清楚正直,不要潦草涂改,可用中文、英文、
拉丁文开写处方。
。
,每一药名开写一行,剂量写在右侧。处方签分中成药、
西药、中草药三种。
,固体以克为单位,液体以毫升为单位,处方
中的mg,ug或iu一定写明,“克”能够省略,
但小数点前一定加零,整数后也一定加小数点和零,免得犯错。
,限局毒药不得超出二日极量,***须用麻醉专用途
方,并有麻醉处方权的医师署名后方奏效,麻
醉药注射剂不超出一日量,成瘾性药物连用不得超出七天。
医嘱书写规范一
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(士)及实****医师一定在有处方权医师的指导下开处方,并签
字后方可奏效。
,一定修正者,应由医师在改正处署名。一处方涂改两处以上者,
应从头书写。
临床护理
一般疾病护理惯例
第一节科急症的一般护理惯例
1、急诊患者依据病情分别送至急救室、监护室或察看室,并立刻通知医师。
2、关于意识清醒的患者,第一要进行精神宽慰,排除患者的栗栗不安、忧虑等不良情
绪,使之踊跃配合急救。向患者及其家眷
介绍急诊的有关制度及环境。
3、保持室环境的寂静、整齐、空气流通。并依据病症性质,调理温湿度。每天准时空
气消毒。
4、成立急症病历、测体温、脉搏、呼吸,每天4次,连续3日。体温在37﹒5℃以上者,
4小时测1次。体温正常后改为每天测
2次。
5、亲密察看神志、瞳孔、面色、脉象、舌象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗效
果、副反响等状况,做好记录。发现病情
突变时,立刻赐予应急对症办理,同时报告医师,并做好急救的准备工作。
6、成立有效的静脉通道,做好输液、给药、配血、输血及相应准备。
7、在配合急救过程中,一定严肃、仔细、快速、实时、正确,各项操作按正规要求执
行,做好记录,注明履行时间。
8、随时检查各样导管能否畅达,发现异样,实时办理,并注意察看引流物的量、色、
味和性质,做好记录。
9、依据病情赐予正确卧位。对浮躁不安者宜加床栏或用拘束带妥当固定,防备发买卖
外。
10、关于疑似服毒、诊疗不明的昏倒患者,按病情实时采集各种相应标本(如呕吐物、
尿液等)送检。
11、关于诊疗未明的腹痛患者禁用止痛剂。
12、发现传得病应当实时做好隔绝消毒和传得病报告。
13、凡波及法律、刑事纠葛的患者,在急救的同时,应实时向有关部门报告。
14、手术患者做妙手术前皮肤准备及药物过敏实验,做好记录,通知手术室。
15、凡转科、转院的告急患者应当做好护送及交接工作。
16、做好晨晚间护理,保持床单位整齐、舒坦。做好口腔、皮肤护理,预防并发症。
17、出院患者应予以出院指导,床单位做好终末办理。
第二节科一般护理惯例
1、病室环境保持整齐、舒坦、寂静,空气新鲜。依据病症性质适合调理温湿度。
2、依据病种、病情安排病室。护送患者至指定床位歇息。合时向患者(及陪送家眷)
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介绍病区环境及设备的使用方法,介绍作
息时间、探视及有关制度,请患者踊跃配合。介绍主管医师、护士。并按规定做好有关
护理工作。
3、依据患者的状况,作有关的健康、生宣教,使之对疾病、治疗、护理和保健知识有
必定认识,以踊跃配合。
4、马上丈量住院体温、脉搏、呼吸、血压及体重,察看舌象、脉象,咨询有关过敏史,
做好记录。并通知医师。
5、新住院患者丈量体温、脉搏、呼吸,每天3次,连续3日。体温正常往后,改为每天
次。若体温37﹒5℃以上者,改为每天4
次;体温39℃以上者改为每4小时1次;或遵医嘱履行。每天记录二便次数次,每周测
量体重1次,或许遵医嘱履行。
6、需要书写护理病历者,实时认识病情,正确、准时达成各项记录。
7、按医嘱履行分级护理。
8、24小时留取三大惯例(血、尿、便)标本送检。
9、重危患者依据医嘱须行特级护理者,应拟订护理计划,仔细实行,做好特护记录,
并床头交接班。
10、常常巡视,实时认识、发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的护理问
题,实时实行相应护理举措。
11、严实察看患者的神志、面色、生命体征、舌脉象等变化。若发现病情突变,可先
行应急办理,实时报告医师,并踊跃配合急救。
12、依据医嘱赐予饮食,掌握饮食宜忌,并指导患者履行。
13、依据医嘱正确给药,做到发药到口。服药的时间、温度和方法,依病性、药性而
定。注意察看服药后的成效和反响。并向患
者做好与药物有关知识的宣教,以获得配合。
14、严格履行消毒隔绝制度,预防院交错感染。做好病床单位的终末消毒办理。
15、做好卫生宣教和出院健康指导,并征采建议。
第三节儿科一般护理惯例
1、病室环境保持洁净、舒坦、寂静;设简单,适应患儿乐趣。依据病证性质调理病室
温湿度。
2、依据病种、病情安排病室。护送患儿至指定床位歇息。合时向较大患儿或陪护家长
介绍病区环境及设备的使用方法,介绍作
息时间、探视及有关制度,请患儿及家长配合。介绍主管医师、护士。
3、依据患儿状况向患儿或家长作有关的健康卫生宣教,使之对疾病、治疗、护理和保
健知识有必定认识,以极配合。
4、马上丈量住院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重,(3岁以酌情免测脉搏、呼吸、血
压)察看舌象、脉象,向家长咨询患
儿有无过敏史,做好记录。并通知医师。
5、新住院患儿每天丈量体温、脉搏、呼吸3次,连续3日,若体温37﹒5℃以上者,改
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为每天测4次;体温39℃以上者,每1~4
小时测体温1次;体温正常往后,改为每天1次或遵医嘱履行。每天记录二便次数1次。
6、每周测体重1次,重危患儿生命体征监测遵医嘱履行。
7、按医嘱履行分级护理。
8、24小时留取三大惯例(血、尿、便)标本送检。
9、危重患儿拟订护理计划,仔细实行,做好记录,并床头交接班。
10、常常巡视,实时认识发现患儿在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题,及
时实行相应的护理举措。
11、严实察看患儿的神志、面色、生命体征、囟门、形态、哭声、舌脉象、皮肤、二
便等变化,若发现病情突变,可先行应急处
理,实时报告医师,并踊跃配合急救。
12、按医嘱赐予饮食,掌握饮食宜忌,并指导患儿履行。
13、按医嘱正确给药,做到发药到口。服药的时间、温度和方法,依病性、药性而定。
婴幼儿的煎药液50~100ml为宜,采纳少
量多次喂服。解说和注意察看服药后的成效反响。
14、严格履行消毒隔绝制度,做好病床单位的消毒办理,预防院交错感染。
15、做好卫生宣教和出院健康指导,并征采建议。
第四节妇科一般护理惯例
1、病室环境保持整齐、舒坦、寂静,空气新鲜。依据病症性质适合调理温湿度。
2、患者住院后按病情轻重,有无感染送至指定的床位歇息,向患者介绍病区环境和有
关制度,介绍主观医师、护士。
3、新住院及手术后患者测体温、脉搏、呼吸每天3次,连续3日;体温在37℃以上的者,
每天丈量4次;体温达39℃以上及危重
患者,每4小时丈量1次,待体温正常3往后改为每天1次;察看卵巢排卵功能的患者每
日丈量基础体温。每天记录二便1次,每周测体
重、血压各一次。
4、按医嘱进行分级护理。
5、24小时留取三大惯例标本送检。
6、常常巡视病房,实时认识患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等状况,做好相应护
理。
7、严实察看患者神志、面色、体温、脉象、呼吸、舌象、皮肤、汗出、二便、月经周
期、***清除物及其流出量等状况,若发
现病情异样,立刻报告医生。并配合办理。
8、腹痛患者在未明确诊疗时,禁用镇痛剂。大出血或痛苦强烈时,应实时报告医师并
做好输液、输血、急救及手术等准备工作。
9、指导***分泌物多的患者每天洁净会阴;对不可以自理者或留置导尿者,每天应予会
阴部洁净消毒1~2次。
10、按医嘱赐予相应食品,掌握饮食宜忌。急诊手术及呕吐屡次者,无医嘱前,暂禁
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食。
11、增强情志护理,除去郁闷、忧虑、惧怕心理,怡情悦志,配合治疗。
12、按医嘱正确给药,察看药后成效和反响。
13、有传染者,履行传得病隔绝惯例。
14、做好卫生宣教及出院指导,依据详细疾病,赐予相应的有关知识的宣传和指导。
注意联合实质、平常宜懂。
第五节外科一般护理惯例
1、室环境保持整齐、舒坦、寂静,空气新鲜。依据病症性质适合调理温湿度。
2、依据病情安排病室,护送患者到指定的床位歇息,合时向患者(及陪护家眷)介绍
病区环境及设备的使用方法,介绍作息时
间、探视及有关制度,请患者踊跃配合,介绍主管医师、护士。
3、依据患者的状况,做有关的健康、卫生宣教,使之对疾病、治疗、护理和保健知识
有必定的认识,以踊跃配合。
4、马上丈量住院时的体温、脉搏、呼吸、血压及体重,察看舌象、脉象,咨询有无过
敏史,做好记录。并通知医师。
5、新住院患者每天丈量体温、脉搏、呼吸3次,连续3天。若体温37﹒5℃以上者改为
每天4次,体温在39℃以上者改为每4小时
1次。体温正常3往后,改为每天1次。手术患者每天测体温3次,连续3日。每天记录二
便次数。
6、24小时留取三大惯例(血、尿、便)标本送检,并测定出凝血时间、血小板记数。
配合医生做好各项检查。
7、按医嘱履行分级护理。
8、危重、大手术患者生命体征检测遵医嘱履行。
9、危重及大手术患者拟订护理计划,仔细实行,做好记录,并床头交接班。
10、常常巡视,实时认识发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的护理问题,
仔细实行相应护理举措。
11、按医嘱赐予饮食,严格掌握饮食宜忌。急诊住院手术患者在无医嘱前,暂不赐予
任何食品。
12、除特别要求办理的伤口,一般伤口应保持敷料干燥,引流畅达,
若浸润、零落等应实时办理或报告医师,敷料按消毒隔绝制度实时办理。
13、各样引流管应保持畅达,不受压、不零落,注意引流液的量、性质及气味等。
14、按医嘱正确给药,做到发药到口,服药的时间、温度和方法,依病情药性而定,
注意服药后成效和反响。
15、急性腹痛患者,诊疗不显然时,禁用止痛剂或热敷。
16、严格履行消毒隔绝制度,做好病床单位的终末消毒办理。
17、手术患者做妙手术准备、术后与麻醉后护理。
18、做好出院痊愈指导,并征采建议。
第六节肛肠科一般护理惯例
医嘱书写规范一
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1、室环境保持整齐、舒坦、寂静,空气新鲜。依据病症性质适合调理温湿度。
2、依据病种、病情安排病室,护送患者到指定的床位歇息,合时向患者(及陪护家眷)
介绍病区环境及设备的使用方法,介绍
作息时间、探视及有关制度,请患者踊跃配合,介绍主管医师、护士。
3、马上丈量住院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重,察看舌象、脉象,咨询有无过敏
史,做好记录。并通知医师。
4、新住院患者每天丈量体温、脉搏、呼吸3次,连续3天。若体温37﹒5℃以上者改为
每天4次,体温在39℃以上者改为每4小时
1次。体温正常3往后,改为每天1次。每天记录二便次数1次。
5、按医嘱履行分级护理。
6、24小时留取三大惯例(血、尿、便)标本送检,并测定出凝血时间及血小板记数。
7、危、重及大手术的患者拟订护理计划,仔细实行,做好记录,并床头交接班。
8、常常巡视,实时认识发现患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题,实行相应的护理举措。需手术的患者,要做好
术前准备和术后护理及指导。
9、严实察看患者的神情、面色、体温、脉搏、呼吸、舌象、脉象、皮肤、出汗、排便
规律及其性状等变化,若发现病情突变,
可先行应急办理,立刻报告医师,并踊跃配合急救。
10、按医嘱赐予饮食,掌握饮食宜忌,并指导患者履行。
11、按医嘱正确给药,解说和察看服药后的成效和反响。
12、严格履行消毒隔绝制度,预防院交错感染。做好病床单位的终末消毒。
13、做好卫生宣教和出院指导,并征采建议。
第七节皮肤科一般护理惯例
1、病室环境保持整齐、舒坦、寂静,空气新鲜。依据病症性质适合调理温湿度。
2、依据病种、病情安排病室,护送患者到指定的床位歇息,合时向患者(及陪护家眷)
介绍病区环境及设备的使用方法,介绍
作息时间、探视及有关制度,请患者踊跃配合,介绍主管医师、护士长、责任护士。
3、新住院患者每天丈量体温、脉搏、呼吸3次,连续3天。若体温37﹒5℃以上者改为
每天4次,体温在39℃以上者改为每4小时
1次。体温正常3往后,改为每天1次。每天记录二便次数1次,入出院各测体重1次。重、
危患者生命体征监测遵医嘱履行。
4、按医嘱履行分级护理。
5、24小时留取三大惯例(血、尿、便)标本送检。
6、常常巡视病房,实时认识患者在饮食、情志、睡眠、生活起居、二便等方面的护理
问题,实行相应的护理举措。
7、注意察看患者皮损形态、瘙痒部位、性质、程度,咨询病症的诱因、时间,做好相
应的护理举措。
8、严实察看患者的神志、面色、生命体征,舌象、脉象等变化。
医嘱书写规范一
医嘱书写规范一
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医嘱书写规范一
医嘱书写规范一
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9、按医嘱正确给药,并可依据证型不一样,选择适合的用药时间、温度与方法,解说、
察看服药后的成效与反响。
10、依据病情,护士指导或辅助患者进行药浴、湿敷、擦药等外治疗法时,应注意避
风寒,防备感冒。注意察看药后有无过敏、
痛苦或汲取中毒等现象的发生。如发现异样应实时报告医师。
11、保持床铺洁净、平坦,衣被宜柔嫩。严重皮损者,直接接触皮肤的床单、被套等,
须经过消毒后方可使用;继发感染者,应
按烧伤患者的护理,床上用品每天改换并灭菌。
12、敦促患者按期修剪指甲,防止抓破皮肤惹起感染。
13、遵医嘱赐予相应的饮食,掌握饮食的宜忌,并指导患者履行。
14、严格履行消毒隔绝制度,做好床单位的终末消毒办理,预防交错感染。对传染性
皮肤病应按传得病护理惯例履行。
15、做好出院指导和卫生宣教,并征采建议。
第八节喉科一般护理惯例
1、患者住院后送至指定床位,向患者介绍病区环境和有关制度。介绍主管医师护士。
丈量体温、脉搏、呼吸、血压、体重。
2、病室环境保持洁净、舒坦、寂静、空气新鲜,依据病症的性质适合调理温湿度。
3、新患者住院每天测体温、脉搏、呼吸3次,连续3日。体温在37﹒5℃以上者,每天
测4次;体温达39℃以上者,每4小时测1
次,待体温恢复正常3往后,改为每天1次。每天记录二便1次。
4、按医嘱进行分级护理。
5、24小时留取三大惯例标本送验。
6、常常巡视病房,实时认识患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等状况,做好相应护
理。
7、严实察看患者的神志、面色、声音、舌象、脉象、注意咽喉部黏膜的颜色、有无肿
胀、假膜及脓肿性分泌物。有呼吸困难者
,应严实察看呼吸。若发现病情突变,可先应急办理,并立刻报告医师。
8、按医嘱赐予相应饮食,注意饮食宜忌。
9、按医嘱正确准时给药。服药应依据证型的不一样,在服药的时间温度方法上应依据中
药服药原则。察看用药后成效和反响,做好记录。
10、手术患者,做妙手术前准备与手术后的护理工作。
11、严格履行消毒隔绝制度,防备发生交错感染。
12、按期做好卫生宣教和出院指导。
第九节骨伤科一般护理惯例
1、保持病室环境整齐、舒坦、寂静、空气新鲜。依据病症性质适合调理温、湿度。
2、接到患者住院通知后,应立刻依据病情的需要选择并准备好病床,护送患者至指定
床位,并辅助摆好正确体位。危重患者应
立刻转送ICU病房。
医嘱书写规范一
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3、详尽介绍病区环境,有关规章制度:如查房、探视、作息制度等,介绍主管医师和
护士,辅助患者赶快适应新的环境。
4、新住院患者每天测体温、脉搏、呼吸3次,连续3日。体温在37﹒5℃以上者,每天
测4次;体温达39℃以上者,每4小时测1
次,或遵医嘱。待体温恢复正常3往后,改为每天1次。每天记录二便1次。
5、亲密察看患者的神志、面色、舌象、脉象及生命体征的变化,如有异样实时报告医
师,并踊跃配合急救。
6、常常巡视病房,实时认识患者在生活起居、饮食、睡眠、体位等方面的护理问题,
实行相应的护理。
7、依据患者的情志变化和反响,进行相应的情志护理,帮助患者赶快适应新的角色,
处于接受治疗的最正确状态。
8、按医嘱赐予相应的饮食,掌握饮食宜忌,并指导患者配合履行。
9、进行牵引、外固定的患者,履行相应护理;手术患者按骨伤科手术护理惯例护理。
10、按医嘱指导患者正确使用外治或服药,并察看用药成效及反响,做好记录。
11、依据病情,指导并帮助患者进行合理有效的功能锻炼,使患者及家眷认识功能锻
炼的意义、原则、方法及注意事项等。
12、住院时期要对患者进行健康宣教。患者出院时做好出院指导。
第十节眼科一般护理惯例
1、者住院后,送至指定的床位歇息。向患者介绍病区环境与有关制度,介绍主管的医
师、护士。
2、室保持整齐、寂静、空气流通、光芒轻柔和偏暗,防止强光直射患眼及烟尘刺激,
依据病症性质调理适宜的温、湿度。
3、促患者注意歇息,知道并辅助其安排好生活,做到起居有常。眼睛应成分歇息,忌
看电视,少阅报纸,特别应防止在强光下
阅读。必需时出门佩带有色眼睛保护。
4、住院患者每天测体温、脉搏、呼吸3次,连续3日。体温在37﹒5℃以上者,每天测4次;体温达39℃以上者,每4小时测1次
,待体温恢复正常3往后,改为每天1次。每天记录二便1次。
5、医嘱进行分级护理。
6、24小时,留取三大惯例标本送验。
7、常巡视病房,实时认识患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等状况,做好相应护理。
8、医嘱赐予相应饮食,注意饮食宜忌。
9、切察看患眼的局部症状及神、色、脉、舌、二便和随意症状的变化,若发现病情突
变,立刻报告医师,并配合办理。
10、格履行医嘱,正确准时滴用眼药。服药应当依据证型的不一样,在服药的时间、温
度、方法上各有所异,察看用药的成效和
反响,做好记录。
11、术患者,做妙手术前准备与手术后护理。
医嘱书写规范一
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医嘱书写规范一
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医嘱书写规范一
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医嘱书写规范一
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12、严格履行消毒隔绝制度,防备交错感染。
13、做好卫生宣教和出院指导。
医嘱书写规范一
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