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小儿腹泻,是多病原、多因素引起的以腹泻为主的一组疾病。主要特点为大便次数增多和性状改变,可伴有发热、呕吐、腹痛等症状及不同程度水、电解质、酸碱平衡紊乱。病原可由病毒(主要为人类轮状病毒及其他肠道病毒)、细菌(致病性大肠杆菌、产毒性大肠杆菌、出血性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌以及鼠伤寒沙门氏菌、空肠弯曲菌、耶氏菌、金葡菌等)、寄生虫、真菌等引起。肠道外感染、滥用抗生素所致的肠道菌群紊乱、过敏、喂养不当及气候因素也可致病。是2岁以下婴幼儿的常见病。
分类
(1)轻型腹泻有胃肠道症状。全身症状不明显,体温正常或有低热。无水电解质及酸碱平衡紊乱。
(2)重型腹泻此型除有严重的胃肠道症状外,还伴有重度的水电解质及酸碱平衡紊乱、明显的全身中毒症状。
(1)急性腹泻病程<2周。
(2)迁延性腹泻病程2周~2月
(3)慢性腹泻病程>2月。
(1)感染性腹泻霍乱、痢疾、其他感染性腹泻(除霍乱弧菌和志贺氏菌外的细菌、病毒、寄生虫、真菌等引起)。
(2)非感染性腹泻食饵性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻、内分泌性腹泻、先天性或获得性免疫缺陷、炎症性肠病、小肠淋巴管扩张症等。
原因
(1)肠道内感染
可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起,以前两者多见,尤其是病毒。
1)病毒感染寒冷季节的小儿腹泻80%由病毒感染引起。病毒性肠炎主要病原为轮状病毒,其次有诺如病毒、星状病毒、科萨奇病毒、埃可病毒、冠状病毒等。
2)细菌感染①致腹泻大肠杆菌包括:致病性大肠杆菌,产毒性大肠杆菌,侵袭性大肠杆菌,出血性大肠杆菌及粘附-聚集性大肠杆菌。②弯曲菌与肠炎有关的弯曲菌属有空肠型、结肠型和胎儿型3种,95%~99%弯曲菌肠炎是由胎儿弯曲菌及空肠弯曲菌引起的。③其他包括耶尔森菌,沙门菌(主要为鼠伤寒和其他非伤寒、副伤寒沙门菌)、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。
3)真菌致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌等。婴儿以白色念珠菌多见。
4)寄生虫常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。
(2)肠道外感染
有时引起消化功能紊乱,亦可产生腹泻症状,即症状性腹泻。年龄越小越多见。腹泻不严重,大便性状改变轻微,为稀糊便,含少许黏液,无大量水分及脓血,大便次数略增多,常见于上呼吸道感染、支气管肺炎、中耳炎等,随着原发病的好转腹泻症状渐消失。
临床表现
(1)轻型起病可缓可急,以胃肠道症状为主,食欲不振,偶有溢乳或呕吐,大便次数增多(3~10次/天)及性状改变;无脱水机全身酸中毒症状,多在数日内痊愈,常有饮食因素及肠道外感染引起。在佝偻病或营养不良患儿,腹泻虽轻,但常迁延,可继发其他疾病。患儿可表现为无力、苍白、食欲低下。大便镜检可见少量白细胞。
(2)重型常急性起病,也可由轻型逐渐加重、转变而来,除有较重的胃肠道症状外,还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状(发热、烦躁、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克)。多由肠道内感染引起。
1)胃肠道症状常有呕吐,严重者可呕吐咖啡色液体,食欲低下,腹泻频繁,大便每日十至数十次,多为黄色水样或蛋花样便,含有少量黏液,少数患儿也可有少量血便。
2)脱水由于吐泻丢失液体和摄入量不足,使液体总量尤其是细胞外液量减少,导致不同程度脱水(见表1),由于腹泻患儿丧失的水分和电解质的比例不同,可造成等渗、低渗或高渗性脱水(见表2),以前两者多见。
3)代谢性酸中毒一般与脱水程度平行。轻者无明显表现,重者可有面色灰白、口唇樱红、呼吸深快、精神萎靡、烦躁不安、甚至昏迷。根据血C02CP分为轻度(18~13mmol/L)、中度(13~9mmol/L)、重度(<9mmol/L)。
临床表现
(1)轮状病毒性肠炎多见于6月~2岁婴幼儿,秋冬季发病,常常病初发生呕吐,后出现腹泻,大便呈水样或蛋花汤样,易出现水、电解质紊乱的症状,常伴发热和上感症状,为自限性疾病,病程3~8天,大便镜检偶有少量白细胞,大便轮状病毒检测(ELISA法)可快速诊断。
(2)致病性大肠杆菌肠炎多见于2岁以下婴幼儿,多发生在气温较高季节,以5~8月份最多。起病较缓,大便呈黄色蛋花汤样便,有腥臭味和较多黏液,常有呕吐,多无发热和全身症状,大便镜检有少量白细胞,细菌培养可明确诊断。
(3)侵袭性大肠杆菌肠炎主要感染学龄儿童,起病急,腹泻频繁,大便黏冻状含脓血,常伴呕吐、腹痛及里急后重,可有高热,全身中毒症状重,甚至休克。临床表现与菌痢难以鉴别,需做大便培养。
(4)产毒性大肠杆菌肠炎一年四季均有发病,以9~11月为高发季节。在新生儿室可造成暴发性流行,也是旅游者腹泻的主要病原。本病经粪——口途径传播,潜伏期12~24小时。起病急骤;大便每日10~20次,水样便,腹泻时伴腹痛或绞痛、恶心、呕吐、精神萎靡和发热,严重者伴水、电解质和酸碱平衡紊乱。病程持续数日,有自限性。(5)出血性大肠杆菌肠炎好发于夏秋季,各年龄均可发生,潜伏期2~7天。起病急,病情重。有发热、恶心、呕吐、腹痛,大便次数多,开始为水样便,后为血水便,有特殊臭味,大便镜检有大量红细胞,常无白细胞。
诊断
为侵袭性以外的病因(如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内外感染或喂养不当)引起的腹泻,多为水泻,有时伴脱水症状,应与下列疾病鉴别:
(1)生理性腹泻多见于6个月以内婴儿,多为母乳喂养,外观虚胖,常有湿疹,生后不久出现腹泻,除大便次数增多外,无其他症状,食欲好,不影响发育。
(2)导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病如乳糖酶缺乏,葡萄糖-半乳糖吸收不良,失***性腹泻,原发性胆酸吸收不良,过敏性腹泻等。
表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变,常由各种侵袭性细菌感染所致(细菌性痢疾、伤寒沙门菌肠炎、侵袭性大肠杆菌肠炎等)。仅凭临床表现难以区别,必要时进行大便细菌培养,细菌血清型和毒性检测。还需与坏死性小肠结肠炎鉴别。该病中毒症状较重,腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热、逐渐出现血便,常伴休克,腹部立、卧位X线摄片呈小肠局限性充气扩张,肠间隙增宽,肠壁积气等。若抗生素治疗无效,腹泻时间较长者,尚需与Crohn病、溃疡性结肠炎、肠息肉合并感染鉴别。
治疗
(1)继续母乳喂养,鼓励进食。
(2)人工喂养儿年龄<6个月者,可继续喂养日常食用的奶或奶制品;>6个月者给予平日****惯的日常饮食(如粥、面条、烂饭等,可给一些新鲜水果汁或水果以补充钾),避免不易消化食物。
(3)腹泻严重或呕吐严重者,可暂禁食4~6小时,但不应禁水。禁食时间≤6小时,应尽早恢复饮食。
(1)预防脱水从患儿腹泻开始,就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿应继续母乳喂养,并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间;混合喂养的婴儿,应在母乳喂养基础上给予ORS或其他清洁饮用水;人工喂养儿选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后补充一定量的液体(<6个月者,50ml;6个月~2岁者,100ml;2~10岁者,150ml;10岁以上的患儿能喝多少给多少)直到腹泻停止。
(2)轻中度脱水者可给予口服补液盐(ORS),用量(ml)=体重(kg)×(50~75)。4小时内服完;密切观察患儿病情,并辅导母亲给患儿服用ORS液。
以下情况提示口服补液可能失败:①持续、频繁、大量腹泻[>10~20ml/(kg·h)],②ORS液服用量不足,③频繁、严重呕吐;如果临近4小时,患儿仍有脱水表现,要调整补液方案。4小时后重新评估患儿的脱水状况,然后选择适当的方案。