工伤事故书面证明材料实用模板.docx

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(证人填写)
申报
单位全称
单位
所在部
信息
经办人员姓名
联系电话
门
姓
名
性别
联系电话
证人
所在单位
信息
身份证号码
与伤者关
系
常住地址
伤者的姓名、所在单位、工作岗位(工种)及工作职责
你的工作岗位(工种)及工作职责
伤者受伤时当白班次你受伤时当白班次
伤者的受伤时间、受伤地址
伤者受伤时正在从事何工作、你正在从事何工作、你能否在场并看见了伤者受伤过程
伤者受伤时其余在场人员(姓名、单位、部门、联系电话)及其正在从事何工作
伤者受伤经过(详尽表达其工作过程、受伤过程、有关人员参加救治过程,110、120、122等电话报警过程;字数不得少于两百字,少于规定字数的,不予受理)
以上栏目由自己亲笔填写,愿对内容真切性负责,并担当法律责任。
证人署名(捺手印):
年月日
状况真实,愿意担当法律责任。
经办人员签
主管部门负责人署名:
字:
年月日年月日
赞同申报,愿意担当法律责任。
法人署名(公章):
年月日
填写需知:①本证明由单位经办人员组织证人填写。②填写时不得留空,笔迹涂改处,由填写者加捺手印,不然不予受理。③现场图片、录像、监控、考勤等凭证以及证人身份证
复印件一并提交;④交通事故一定供给交警部门出具的事故责任认定书和补偿协议(此中
属上下班途中交通事故的,还应提交住处证明);遇到暴力等不测损害的,同时提交法院
裁决书或公安部门证明或许其余证明。⑤证词关系到国家工伤保险基金安全,凡作伪证者,
一律追查其法律责任。