文档介绍：慢性肺源性心脏病护理查房
病史汇报
姓名:何富英
性别:女
年龄:67岁
诊断:
系“间断咳痰喘40余年,加重1月”入院。
患者于40余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、喘息,冬重夏轻,逐年加重,未系统治疗,每次发病予以抗炎平喘对症治疗后好转。1个月前无明显诱因出现上述症状加重,可黄色粘痰,夜间可平卧,时有憋醒,伴心悸、胸闷,胸前区及背部疼痛,无明显恶心、呕吐,无反酸烧心,无腹痛腹泻,于当地医院治疗未见好转。来我院就诊,门诊拟诊断为“肺心病”收入院。自患病以来,精神一般,体力差,食欲、量一般,睡眠差,大小便正常。
患者神清,精神差,轮椅推入病房,自主体位。
护理体检:
T:℃;P:92次/分;R:26次/分;BP:88/48mmHg,SPO2:96%。
既往史:否认有高血压病史。无糖尿病史,否认“肝炎、结核、伤寒”病史
过敏史:无
家族史:无
辅检:胸部CT:双肺透过度增高,可见斑片状密度增高影。
病程记录
2016-07-20
患者情况尚可,昨日仍有发热,咳嗽、胸闷较前好转。查甲流抗原检测阴性,氧气持续吸入1-2L/min,双肺呼吸音粗,两肺可闻及湿罗音,右下肺可及少许爆裂音。
2016-07-22
患者今日诉咳嗽咳痰捡钱进一步好转,胸闷气喘较前明显改善,有上腹不适感,无夜间阵发性呼吸困难,进食等正常。心电图:窦性心律,房性早搏。D-二聚体:,血沉:6mm/h,NP:272pg/ml,CRP:。医嘱予抗感染、化痰等处理不变,改善上腹不适症状。患者诉夜间有咳嗽,今加用佑美沙芬糖浆口服。
病程记录
12-05
℃,今晨体温正常,复查甲流抗原阴性,无咳粉红色泡沫痰,CT示头颅正常无畸形。患者感染症状较重,因反复感染使用抗生素,今痰找真菌、痰培养及药敏,继观。
12-06
患者诉昨日发热症状较前好转,℃,今晨体温正常。咳嗽咳痰胸闷感较前好转,血压:145/、化痰等处理,继观。
三、护理诊断
1、气体交换受损:与低氧血症、co2潴留、肺血管阻力增高有关
2、清理呼吸道无效:与呼吸道感染、痰液黏稠有关
3、发热:与感染导致体温调节中枢障碍有关
4、体液过多:与心脏负荷增加、心肌收缩力下降、心排出量减少有关
5、活动无耐力:与肺、心功能不全、发热或缺氧有关
6、潜在并发症:肺性脑病、电解质紊乱
7、营养失调:低于机体需要量与呼吸困难、发热、疲乏、等引起畏食有关。
8、有皮肤完整性受损的危险:与水肿、长期卧床有关。
9、知识缺乏:与患者不了解相关疾病知识有关
护理措施
P1:气体交换受损:与低氧血症、co2潴留、肺血管阻力增高有关
I1:(1)环境与休息:提供安静舒适、空气洁净的环境,温度和湿度适宜。病情严重者应加强护理,以利于观察病情变化。
(2)病情观察:动态观察病人呼吸状况,判断呼吸困难类型。监测血氧饱和度、动脉血气变化,及时发现和解决病人异常情况。
(3)心理护理:安慰病人,保持情绪稳定。
(4)保持呼吸道通畅。
(5)用药护理:注意观察药物疗效和不良反应
O1:患者呼吸困难减轻
护理措施
P2:清理呼吸道无效:与呼吸道感染、痰液黏稠有关
I2:(1)环境:提供安静,舒适,整洁的病房,室内空气新鲜,洁净,注意通风,温度和湿度适宜。
(2)给予持续低流量吸氧1-2L/min,以免抑制呼吸。在氧疗过程中,了解氧疗的效果,及时记录。保持吸氧管通畅,鼻腔黏膜干燥时可用棉签蘸水湿润鼻黏膜,及时更换湿化瓶和鼻导管。
(3)病情观察:密切观察咳嗽、咳痰的情况,详细记录痰液的色、量、质。指导正确收集痰标本,及时送检。
(4)促进有效排痰:
深呼吸(指导缩唇呼吸、腹式呼吸)和有效咳嗽
吸入疗法:湿化和雾化治疗法