文档介绍：该【医疗机构校验申请表 】是由【淘气小宇】上传分享，文档一共【20】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【医疗机构校验申请表 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。医疗机构校验申请书
申请医疗机构名称
(章)
法定代表人
(章)
(主要负责人)
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业赞同证》时专用。
2、医疗机构代码依照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据
库管理方法(暂行)和补充规定的有关规定填写》。
3、附表14-2
隶属关系;在后边的括号填写应选项目的号码,只能填一个。
4、附表14-2
所有制形式;在后边的括号中填写应选项目的号码,
只能一个。
5、附表14-2
服务对象;填写要求同4。
6、附表14-2
法定代表人;医疗机构拥有法人地位者,只填写其法定代表人
的姓名;医疗机构若无法人地位,则填写拥有法人地位的主管单位的法定
代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表14-3
在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。
8、附表14-3
医疗机构凡在某一级科现在设置二级学科(专业组)的,应填
报所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的只填报到一级诊疗科目。
在某科现在睁开门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表14-3
只睁开专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并
在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注
栏注明“颈椎病专科”。
10、附表14-4
在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表14-4-1职工总数;按支付薪水的职工(固定工、合同工)统计。包
括医院等卫活力构中的幼儿圆、托儿所、药厂等隶属机构的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表14-4-1人员分类;医疗机构的人员按现任职务划分(经过核查及晋
升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的
专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。
13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。
14、附表14-4-1拥有医疗、授课或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“授课人员”中相应项目。“其他中医”指还没有评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15、附表14-4-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按
职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。
16、附表14-4其他人员;指原在大专院校,中专学过数学、物理、化学等非
卫生专业、现从事科研、授课、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员,不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员。
17、附表14-4康复治疗人员;指从事运动治疗、作业治疗、语言治疗、物理
因子治疗和传统康复治疗的人员。
18、附表14-5一般设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19、附表14-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在
1994年9月1日今后申请新开业的医疗机构可不填写。
20、附表14-6出院人数;指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
21、附表14-6平均开放病床数,以及实质开放总床日数“被今年日历数(365
天或366天)除所得的商数。”
22、附表14-6实质占用的总床日数;指各院各科每日每夜12点钟实质占用病
床数(即每日每夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实质占用的临时床在内。病人住院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为“实质
占用总床日数”一天进行统计,同时亦应统计出元者占用总床日数一天,住院及出院人数各一人。
23、附表14-6实质开放总床日数;指今年度内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和,不论该床可否被病人占用,都应计算在内。包括因故(如消毒、小修
理等)临时停用的病床,不包括因医院病房扩建、大维修或粉刷而停用的病床,以及临时增设的病床。
24、附表14、6出院者占用总床日数;指出院者(包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。
25、附表14-6出院者平均住院日计算公式:
出院者占用总床日数
出院人数
26、附表14-6床位周转次数计算公式:
出院人数
平均开放总床日数
27、附表14-6床位使用率计算公式:
实质占用总床日数
实质开放总床日数
28、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公:
上一年全年门诊医疗花销总数
上一年全年门诊诊疗人次总数
29、附表14-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
上一年全年出院者住院医疗花销总数
(元)
上一年全年出院总人数
住院医疗花销包括:床位费、药费、手术费、检查费等花销。
30、附表14-6出院者平均每日住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费(元)
住院者平均住院日
医疗机构简况
医疗机构名称开业日期年月
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
⑴全民⑵集体⑶个人⑷中外合资⑸其他
(
)
隶属
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属
⑶直辖市里、省辖市、地
关系
区(盟)属⑷省辖市里、地辖市属
⑸县(旗)属⑹街道做事处
属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其他
(
)
主管单位名称
服务对象
⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会
+境外人员
(
)
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定
姓名
性别□男□女
主
姓名
性别□男□女
代表
出生年月
专业
要
出生年月
专业
人
职务
职称
负
职务
职称
最高学历责最高学历
人
占地
建筑
绿化率
建筑面积中
面积
面积
(%)
业务用房面积
资本总计
万元
固定资本
万元
流动资本
万元
服务方式
□门诊
□急诊
□住院
□家庭病床
□出诊
□其他
鉴定床位数
观察床位数
牙科诊椅数
备注
医疗机构诊疗科目申报表
请在□中划“√”
代码
诊疗科目
床位数
代码
诊疗科目
床位数
□01.
预防保健科
□
计划生育专业
□
优生学专业
□02.
全科医疗科
□
生殖健康与不孕症
专业
□
其他
□03.
内科
□
呼吸内科专业
□06.
妇女保健科
□
消化内科专业
□
青春期保健专业
□
神经内科专业
□
围产期保健专业
□
心血管内科专业
□
更年期保健专业
□
血液内科专业
□
妇女心理卫生专业
□
肾病学专业
□
妇女营养专业
□
内分泌专业
□
其他
□
免疫学专业
□
变态反应专业
□07.
儿科
□
老年病专业
□
再生儿专业
□
其他
□
小儿传生病专业
□
小儿消化专业
□04.
外科
□
小儿呼吸专业
□
一般外科专业
□
小儿心脏病专业
□
神经外科专业
□
小儿肾病专业
□
骨科专业
□
小儿血液病专业
□
泌尿外科专业
□
小儿精神病学专业
□
胸外科专业
□
小儿内分泌专业
□
心脏大血管外科专业
□
小儿遗传病专业
□
烧伤科专业
□
小儿免疫专业
□
整形外科专业
□
其他
□
其他
□08.
小儿外科
□
小儿一般外科专业
□05.
妇产科
□
小儿骨科专业
□
妇科专业
□
小儿泌尿外科专业
□
产科专业
□
小儿胸心外科专业
代码
诊疗科目
床位数
代码
诊疗科目
床位数
□
小儿神经外科专业
□14.
医疗美容科
□
其他
□15.
精神科
□09.
少儿保健科
□
精神病专业
□
少儿生长发育专业
□
精神卫生专业
□
少儿营养专业
□
药物依赖专业
□
少儿心理卫生专业
□
精神康复专业
□
少儿五官保健专业
□
社区防治专业
□
少儿康复专业
□
临床心理专业
□
其他
□
司法精神专业
□
其他
□10.
眼科
□16.
传染科
□11.
耳鼻咽喉科
□
肠道传生病专业
□
耳科专业
□
呼吸道传生病专业
□
鼻科专业
□
肝炎专业
□
咽喉科专业
□
虫媒传生病专业
□
其他
□
动物源性传生病专业
□
蠕虫病专业
□12.
口腔科
□
其他
□
口腔内科专业
□
口腔颌面外科专业
□17.
结核病科
□
正畸专业
□
口腔修复专业
□18.
地方病科
□
口腔预防保健专业
□
其他
□19.
肿瘤科
□13.
皮肤科
□20.
急诊医学科
□
皮肤病专业
□
性流传疾病专业
□21.
康复医学科
□
其他
□22.
运动医学科
代码
诊疗科目
床位数
代码
诊疗科目
床位数
□23.
职业病科
□
介入放射学专业
□
职业中毒专业
□
放射治疗专业
□
尘肺专业
□
其他
□
放射病专业
□
物理因素伤害专业
□50.
中医科
□
职业健康监护专业
□
内科专业
□
其他
□
外科专业
□
妇产科专业
□24.
临终关怀科
□
儿科专业
□
皮肤科专业
□25.
特种医学与军事医学科
□
眼科专业
□
耳鼻咽喉科专业
□26.
麻醉科
□
口腔科专业
□
肿瘤科专业
□30.
医学检验科
□
骨伤科专业
□
临床体液,血液专业
□
肛肠科专业
□
临床微生物学专业
□
老年病科专业
□
临床生化检验专业
□
针灸科专业
□
临床免疫、血清学专业
□
推拿科专业
□
其他
□
康复医学专业
□
急诊科专业
□31.
病理科
□
预防保健科专业
□
其他
□32.
医学影像科
□
X
线诊疗科专业
□51.
民族医学科
□
CT
诊疗专业
□
维吾尔医学
□
磁共振成像诊疗专业
□
藏医学
□
核医学专业
□
蒙医学
□
超声诊疗专业
□
彝医学
□
心电诊疗专业
□
傣医学
□
脑电及脑血流图诊疗专业
□
其他
□
神经肌肉电图专业
□52.
中西医结合
科
□61.
重症监护室(综合)
□99.
管理科室
□
感染管理科
新增诊疗科目(无编码已鉴定):
人
员
情
况
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
医
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
生
药剂
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
人员
检验
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
人员
护理
主任护师
副主任护师
主管护师
护
师
护
士
护理员
人员
放射
主任技师
副主任技师
主管技师
技
师
技
士
技术
人员
工程
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
技术
人员
研究
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
人员
其他
高级
副高级
中
级
初
级
技术
人员
财会
高级会计师
会计师
助搭理计师
会计员
人员
管理人员
工人
营养师
营养士
康复治疗人员
助产士
乡村医生
村卫生员
其他人员