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医嘱书写规范
目      录
临床医嘱和处方书写
医嘱书写规则
临床护理常规
住院病人膳食内容、各种卧位
常用的拉丁文、英文医学缩写
医嘱内容的书写顺序
长期医嘱的书写、临时医嘱的书写
长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上,当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名,科别,住院病号或病案号,页码,起始日期和时间,长期医嘱内容,停止日期和医师签名,执行时间,执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。
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三级护理、特别护理等;
    第三项写饮食,如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等;
    第四项写病重或病危,如系一般疾病则不写;第五项写各种特殊卧位,如半卧位、侧卧位等;
    第六项写特殊处理:如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等;
    第七项写注射用药,如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。
    第八项写常用口服药,如维生素C1000mgtid、、棕色合剂10mltid等;
   临时医嘱:
   按处理时间顺序写
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   第一项:三大常规(血、尿、大便)、
   第二项血生化常规,
   第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查,
   ,则开第四项,
   准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项,
   准备第二天作胸腔穿刺则开第六项,总之,按时间顺序依次书写。
  
医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平,包括责任心是否强,知识面是否广,诊断是否有计划性,鉴别诊断是否合乎逻辑,处理是否及时得当,用药是否合理等等。因此,开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节,也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱,是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。
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   书写医嘱的要求与规定:
,白班用蓝色,夜班用红色墨水,写清年、月、日,然后收写医嘱。
,拉丁文或英文书写,用蓝墨水书写,字迹要清晰,不得潦草。
,开头不空格,应紧接日期线书写,如某项医嘱一行不能写完时,下一行应缩进一个字。
,在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名,注明时间,医嘱之间无空格。无处方权的医师开医嘱后,应由上级医师审查并签全名于斜线上方,不准代签。如李某某/王某某。
,不能任意简化,注明剂量、用法,不能笼统写片、支、瓶等。
,如只停用其中一种药物时,应全停止此项医嘱后,再重开其他未停药物。
,应先停止原医嘱后再重开医嘱。
,医师不得下达口头医嘱,除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱,护士需复诵一遍,再经医师查对药物后方可执行,并注明执行时间,事
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后医师必须尽快补写医嘱。
,某项医嘱因特殊原因更改或作废时,如尚未执行的医嘱,用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始重叠书写“作废”或写“DC”并有医师签名。
,新入院、手术、急危患者除外。
处方的规定与要求:
(黑)墨水书写,字体要清楚端正,不要潦草涂改,可用中文、英文、拉丁文开写处方。
。
,每一药名开写一行,剂量写在右边。处方签分中成药、西药、中草药三种。
,固体以克为单位,液体以毫升为单位,处方中的mg,ug或iu必须写明,“克”可以省略,
但小数点前必须加零,整数后也必须加小数点和零,以免出错。
,限局毒药不得超过二日极量,***须用麻醉专用处方,并有麻醉处方权的医师签字后方生效,麻
醉药注射剂不超过一日量,成瘾性药物连用不得超过七天。
(士)及实****医师必须在有处方权医师的指导下开处方,并签字后方可生效。
,必须修正者,应由医师在修改处签名。一张处方涂改两处以上者,应重新书
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写。
临  床  护  理
一般疾病护理常规
第一节 内科急症的一般护理常规
1、 急诊患者根据病情分别送至抢救室、监护室或观察室,并立即通知医师。
2、 对于意识清醒的患者,首先要进行精神安慰,解除患者的恐惧不安、焦虑等不良情绪,使之积极配合抢救。向患者及其家属介绍急诊的有关制度及环境。
3、 保持室内环境的安静、整洁、空气流通。并根据病症性质,调节温湿度。每日定时空气消毒。
4、 建立急症病历、测体温、脉搏、呼吸,每日4次,连续3日。体温在37﹒5℃以上者,每4小时测1次。体温正常后改为每日测
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2次。
5、 密切观察神志、瞳孔、面色、脉象、舌象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗效果、副反应等情况,做好记录。发现病情
突变时,立即给予应急对症处理,同时报告医师,并做好抢救的准备工作。
6、 建立有效的静脉通道,做好输液、给药、配血、输血及相应准备。
7、 在配合抢救过程中,必须严肃、认真、迅速、及时、准确,各项操作按正规要求执行,做好记录,注明执行时间。
8、 随时检查各种导管是否畅通,发现异常,及时处理,并注意观察引流物的量、色、味和性质,做好记录。
9、 根据病情给予正确卧位。对烦躁不安者宜加床栏或用约
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