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分五类:
损伤:如肝脾破裂、骨折、烧伤
外科感染:如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性腹膜炎
肿瘤:如肝癌、结直肠癌、肾癌、骨肉瘤
畸形:先天性如先心病、后天性如烧伤瘢痕、小儿麻痹后遗症
其他性质:器官梗阻如肠梗阻、胆结石、尿结石,甲亢
第一章外科无菌术和手术的基本操作
在手术、穿刺、注射、插管、换药等过程中,如不采取一定措施,微生物即可通过直接接触、飞沫和空气进入伤口,引起感染。
无菌术:运用灭菌和消毒的方法,制定严格的操作规范及管理制度,以保证外科手术和各种诊疗操作不受外源性感染的措施
伤口细菌的来源:1病人、医务人员2鼻咽部3手术室空气
灭菌:杀灭一切微生物
手术器械、物品、敷料的消毒法和灭菌法
1高压蒸汽灭菌法
蒸汽压力15-——201b/in时,温度121——126度,维持30分钟,可杀灭包括芽孢在内的一切细菌,物品可保留2周
注意事项:
①需要灭菌的各种包裹不应过大、过紧,一般应小于55cm×33cm×22cm;
②放入灭菌器内的包裹,不要排得过密;
③包内和包外各贴一条灭菌指示带;
④易燃和易爆炸物品如碘仿、苯类等,禁用高压蒸气灭菌法;锐利器械如刀、剪不宜用此法灭菌,以免变钝;
⑤瓶装液体灭菌时,要用玻璃纸和纱布包扎瓶口,如用橡皮塞的,应插入针头排气;
⑥已灭菌的物品应做记号,以便识别,并需与未灭菌的物品分开放置,以免弄错;
⑦要有专人负责。
2煮沸法
适用于金属器械、玻璃、及橡胶类等物品
注意事项:
①物品必须完全浸没在水中,才能达到灭菌目的;
②橡胶和丝线类应于水煮沸后放入,持续煮沸15分钟即可取出,以免煮沸过久影响质量;
③玻璃类物品要用纱布包好,放入冷水中煮,以免骤热而破裂;如为注射器,应拔出其内芯,用纱布包好针筒、内芯;
④灭菌时间应从水煮沸后算起,如果中途加入其他物品,应重新计算时间;
⑤煮沸器的锅盖应严密关闭,以保持沸水温度。
3消毒法
药液浸泡消毒法
锐利器械、内腔镜等不宜热力,可浸泡消毒。
2——%碘用于皮肤消毒,涂抹后用70%酒精拖碘2次,面部、会阴、供皮区、小儿皮肤以及黏膜等禁用
1:1000新洁尔灭溶液,浸泡30分钟,多用于刀片、剪刀、缝针消毒,药液宜每周换1次
4清洁、保管和处理
手术人员和手术区的准备
手术人员术前准备
一般准备换手术室准备的衣裤和靴,戴好口罩和帽子
受臂消毒法消毒后,还要戴消毒手套和穿手术衣
若前一手书、若前一手术为污染手术,连续手术时需重新洗手,戴消毒手套和穿手术衣如用干手套,应先穿手术衣,后戴消毒手套,如用湿手套,则相反
肥皂洗手法
洗:清洗手、臂至肘上10厘米
刷:先刷指甲、手掌、手背、臂至肘上6厘米,后用清水冲净,冲洗时保持肘关节于最低位,3遍共10分钟
擦:用无菌巾擦干双手及臂
泡:双手泡于70%酒精或新洁尔灭溶液5分钟,双手上举至干后穿手术衣、戴消毒手套
二病人手术区的准备:消毒与铺巾
先用汽油或乙醚擦皮肤上的油脂或胶布残迹,——3%碘擦皮肤,干后,用70%酒精将碘擦净两次。对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器,一般用1:1000新洁尔灭溶液消毒。植皮时,供皮区可只用酒精
注意事项:
1擦药时,由手术区中心向四周擦,如为感染伤口或肛门等处手术,则应自四周擦向感染伤口或肛门,
2消毒范围包括手术切口周围15厘米的区域
手术进行中的无菌原则
1戴消毒手套和穿手术衣后,背部、腰部以下和肩部以上都应认为是有菌区,同样手术台边缘以下的布单,也不要接触。不可在手术人员的背后传递器械及手术用品。坠落到无菌巾或手术台边缘外的器械,不准再用
2手术中如手套破损或接触到有菌的地方,应另换无菌手套。前臂或肘部碰触有菌的地方应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。
3手术过程中,同侧手术人员如需调换位置,应先退后一步,转过身,背对背转到另一位置。术后应检查胸、腹等体腔,核对器械、敷料数无误后,才能关闭切口,以免异物遗留腔内
切口边缘应以大纱布垫或手术巾遮盖,仅显露手术切口。作手术切口以及缝合皮肤前,需用70%酒精再擦皮肤一次,切空腔脏器前,先用纱布垫保护周围组织,参观者不可太靠近手术人员或站得太高,也不可在室内走动。减少污染机会
切开:理想切口、手术执刀法
分离:锐性与钝性
止血:结扎、电凝、填塞
打结:方、外科结
缝合:内翻、外翻,注意事项
用30分钟即可杀灭所有病菌。敷料类需30—45分钟,金属类器械需15分钟,瓶装溶液类需20—40分钟,而橡胶类灭菌,—,121摄氏度时,15分钟即够。
1煮沸灭菌法:在100摄氏度的沸水中,维持二十分钟可杀死一般细菌,维持1—2小时能杀灭芽孢细菌。若水中加入碳酸氢钠成为百分之二的碱性溶液,沸点将提到105摄氏度,灭菌时间可缩短十分钟,并能防止金属器械生锈。
操作中注意:
仅用于金属器械,搪瓷,玻璃及橡胶类物品灭菌,利器经煮沸变钝,内窥镜等易损坏不宜采用。
②灭菌的物体必须全部浸于水下,玻璃类用纱布包如(注射器拔出内芯),从冷水煮起,以防骤热破裂,橡胶,丝线类应于水沸腾后放入,经15分钟取出以免影响质量
2火烧灭菌法
化学消毒液灭菌法:1阳离子表面活性消毒剂2百分制70酒精3络合碘4醛类制剂5环氧乙烷(氧化乙烯)
手术人员的准备:
1更换着装并清洁洗手
2手臂消毒
洗手:肥皂洗手法:反复洗刷三遍,共约十分钟。
泡手:酒精,洗比泰,开汞,酒精每周过滤一次,并参兑百分之95酒精以保持百分之70的浓度,洗必泰每筒仅浸泡40人次,升汞也应按时更换
穿手术衣与戴手套
手术人员的职责与位置
3病人手术区皮肤的准备
手术体位
手术区皮肤消毒:传统上多用碘酒,酒精消毒法,浸透百分之2。5—3碘酊,手术区向周围顺序涂擦一遍,待碘液蒸干后,改用浸有百分之70的酒精的纱布块按同步法涂擦两遍脱碘。对感染伤口或肛门手术区消毒,则应从周边逐渐向伤口或肝门外反复涂擦,以免细菌污染。皮肤区消毒范围要求至少距手术切口15厘米以上。
手术区皮肤铺巾:第一助手未穿手术衣时的铺巾顺序依次为对侧,上边,下边,近侧。已穿手术衣时的铺巾顺序依次为近侧,对侧,上边,下边。仁两侧与足端部位垂下超过手术台30厘米
五手术进行的无菌原则
常用手术器械与缝线
手术的基本操作(1)切开(2)剥离(3)止血①压迫止血②钳夹止血③贯穿缝扎止血④其他止血法(4)打结(5)剪线(6)缝合:缝合方法分为单纯,内翻,外翻三类(7)引流
1被动引流法
乳胶片适宜于皮下及浅表脓肿的引流,1—2天后拔除。
②油纱布,多用于深部脓肿的止血或引流,术后三天首次换药拔除,以后每次换药均更换
烟卷引流条,主要用于较深部位和腹腔引流,每次换药时需转动1—2圈,并拔出少许剪短,术后三天左右完全拔除。
④乳胶管,借助重力以及引流部位与大气压差,将积郁的气,血,脓排除。
2主动引流法,多用双套管维持负压吸引,借助外负压装置主动将积血等吸出,引流速度快,广泛用于腹内大手术。
第二节手术基本操作技术
一手术前准备
心里准备
一般准备:
1改善全身情况
2皮肤准备
3胃肠准备
4药物过敏试验
5适应性训练
特殊准备:大肠手术前5—7日改低渣饮食,术前2日进全流,并用缓泻剂和肠道杀虫剂,术前1日禁食、接受输液,手术前晚、术日清肠
第三节围手术期处理
概念
手术是治疗外科疾病的重要手段,但手术和麻醉具有创伤性,甚至引起新陈代谢反应,接受手术的病人,难免会有不同程度的心理压力。围手术期处理就是为病人手术做准备和促进康复。围手术期应从病人决定手术治疗开始。术前期可能短至数分钟,也可能是数周,以查清复杂病情,充分做好术前准备,使病人具有充分的思想准备和良好的身体条件,以便更安全的耐受手术。手术后采取综合治疗措施,防治可能发生的并发症,尽快的恢复生理功能,促进病人早日康复。
按照疾病的轻重缓急,外科手术可分为三种:
(1) 急症手术(例如肠破裂,肝破裂,腹腔大出血
(2)限期手术(例如恶性肿瘤的根治性手术)
(3)择期手术(如一般的良性肿瘤切除,疝修补术)
(一)、一般准备
1、心理准备 病人术前难免有恐惧、紧张、焦虑等情绪,或对手术及预后有顾虑。医生应从关怀鼓励病人出发,就病情,实行手术的必要性及可能取得的效果,手术的危险性及可能的并发症,术后恢复过程和预后,向病人耐心细致的解释清楚,使病人以积极的心态配合手术和术后治疗。向家属和单位负责人详细介绍病情,取得他们的同意和信任,并严格认真的履行书面知情同意手续,包括手术志愿书,麻醉志愿书,由本人或委托家属签署。
2、生理准备
(1)为手术后变化适应性锻炼:如练习床上大小便,在术前教会病人正确咳嗽咳痰方法。吸烟者术前两周停止吸烟。
(2)输血补液:施行大手术做好血型和交叉配合试验。有水电失衡应予矫正。
(3):预防感染:如及时处理龋齿或已发生的感染灶,避免和感冒病人接触,据情况术前用抗菌素。
(4)热量、蛋白质和维生素补充:手术创伤和术前后的饮食限制,机体消耗增加,如摄入不足,影响组织修复和创口愈合。因此,通过口服或静脉途径提供。
(5)胃肠道准备:术前12小时禁食,4小时禁水,1~2日开始,流质低渣饮食,口服抗菌药3天,术前一日用肥皂水灌肠。如结肠或直肠手术,应在手前一日及手术当日晨行清洁洗肠。
(6)手术前夜用镇静剂,避免经期手术。术前排尽尿液,估计手术时间长或盆腔手术还要行留置导尿,据需要要放置胃管。术前取下病人的义齿
(二)、特殊准备:
1、营养不良:营养不良常出现低蛋白,如果蛋白测定值在30~35g/l,应补充富含蛋白质饮食予以纠正。如蛋白低于
30g/l,通过输血浆,人体白蛋白,以纠正低蛋白血症。
2、脑血管病:围手术期脑卒中不常见(一般<1%,心脏手术为2~5%近期脑卒中者,择期手术应至少推迟2周,最好6周。
3、心血管病:病人血压160mmHg/100mmHg以下不必特殊处理。血压过高者,做降压处理后再行手术。
对伴有心脏疾病的病人,施行手术的死亡率明显高于非心脏病者。Goldman提出心脏危险指数系统CRIS。具体分级:1级0---5分,2级6---12分,3级13---25分,4级≥26分。如果为4级,提示禁忌进行择期手术。
4、肺功能障碍
术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于心血管系统居第二位。有肺病史或预期行肺切除术、食管或纵隔肿瘤切除术者,术前尤应对肺功能进行评估。危险因素包括慢性阻塞性肺疾病、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染。无效咳嗽和呼吸道反射减弱,会造成术后分泌物贮留,增加细菌侵入和肺炎的易感性。红细胞增多症可能提示慢性低氧血症;PaO2<(60mmHg)和Paco2>(45mmHg),围手术期肺并发症可能增加,作相应的处理再实施手术。
5、肾疾病 麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。
肾功能不良者,选择对肾有毒性的药物如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时,都应特别慎重。
6、糖尿病
糖尿病人实施手术,其并发症和死亡率较无糖尿病者上升50%。糖尿病影响伤口愈合,感染并发症增多。
(1)仅以饮食控制病情者,术前不需特殊准备。
(2)口服降糖药的病人,应继续服用至手术的前一天晚上如果服长效降糖药如氯磺丙脲,应在术前2-3日停服。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态(~)较为适宜。
(3)平时用胰岛素者,术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常代谢。在手术日晨停用胰岛素。
(4)伴有酮酸中毒的病人,应当尽可能纠正酸中毒,术后动态监测血糖,静脉滴注胰岛素控制血糖。
7、凝血障碍
常规凝血试验阳性的的发现率低,所以仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。如果临床确定有凝血障碍,择期手术前应作相应的治疗处理。
8、下肢深静脉血栓形成的预防
围手术期发生静脉血栓形成的危险因素包括年龄>40岁,肥胖,有血栓形成病史,静脉曲张,吸烟,大手术(特别是盆腔、沁尿外科、下肢和癌肿手术),长时间全身麻醉和血液异常及血液粘度增高。血栓一旦脱落可发生致命的肺动脉栓塞,应预防性使用低分子量肝素,间断气袋加压下肢和口服华法令。
二、术后处理
(一)常规处理
1、术后医嘱 包括诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施,例如止痛、抗生素应用、伤口护理及静脉输液,各种管道、插管、引流物、吸氧等处理。
2、监测 主要监测生命体征,记录出入量。有心肺或心梗危险的病人应予无创或有创监测中心静脉压、肺动脉压。
3、静脉输液 肠道手术病人术后24小时内需补给较多晶体。但过量又可导致肺水肿,估计恰当的输液量十分重要。
4、管道及引流 引流管多用于渗液较多者,视具体决定拔除时间。
(二)卧位 全麻病人尚未清醒,平卧头转向一侧,以防吸入气管,蛛网膜下腔阻滞麻醉,去枕平卧12小时,防止脑脊液外渗致头痛。休克病人应取下肢抬高15°~20°,头部和躯干抬高20°~30°的特殊体位。
(三)各种不适的处理
1、疼痛 疼痛会使病人不愿活动,呼吸表浅,易发生肺膨胀不全,妨碍肺分泌物的排除。疼痛也可致心动过速和血压升高,增加心脏负荷,促成心脏并发症。常用的药物有吗啡、哌替啶、芬太尼。
2、恶心、呕吐 常见原因是麻醉反应,对胃肠及颅脑手术所引起的应查明原因作针对性治疗。
3、腹胀 术后早期腹胀一般是由于胃肠道蠕动受抑制,肠腔内积气不能排除所致。如数日后仍未排气无肠鸣音,可能是肠麻痹所致,需作进一步检查及处理。如腹胀伴阵发性绞痛,肠鸣音亢进,出现气过水声或金属音者,是早期肠粘连或其它原因引起的机械性肠梗阻,需进一步检查和处理。
4、呃逆术后多为暂时性。可能是神经中枢或隔肌直接受刺激引起,施行上腹部手术后如出现顽固性呃逆,应警惕吻合口或十二指肠残端漏,导致膈下感染所致,需及时处理。
5、尿潴留术后多见。
(四)活动:应早期床上活动,可减少肺部并发症
短期内起床活动,改善全身血液循环和肠道蠕动,减少腹胀和尿潴留的发生。
(五)饮食:
1、非腹部手术视手术大小、麻醉方法和病人的反应而定。
2、腹部手术待胃肠道蠕动恢复2-3天可进水、全流、半流质饮食,7-9天可恢复普食。
(六)缝线拆除头面颈部4-5天,下腹会阴部6-7天,胸、上腹部、背部、臀部7-9天,四肢10-12天,根据病人的具体情况灵活掌握。
切口愈合分三类:
(1)清洁切口为I类切口
(2)可能污染切口为II类切口
(3)污染切口为III类切口
切口的愈合也可分三级用甲级愈合、乙级愈合、丙级愈合表示。
三、术后并发症的防治
(一)、术后出血:术中止血不完善,创面渗血未完全控制,原痉挛的小动脉断端舒张,接扎线脱落,凝血障碍等,都是造成术后出血的原因。出血可发生在手术切口,空腔脏器及体腔内。
(二)、术后发热与低体温:
1、发热 是术后常见的症状。
2、低体温 也是术后常见的症状。
(三)、术后感染
1、伤口感染: 表现为伤口局部红、肿、热、痛和触痛,有分泌物,可伴有或不伴有发热和白细胞增加。处理原则:根据情况做相应处理。
2、肺不张,肺炎 , 老年人多见。
3、腹腔脓肿和腹膜炎 表现为发热腹痛、腹部触痛及白细胞增加。
4、尿路感染 : 尿潴留是术后并发尿路感染的基本原因。
5、真菌感染 : 常发生在长期应用广谱抗生素的病人。
(四)切口裂开: 多见于腹部及肢体邻近关节的部位,主要原因有:
(1)、营养不良,组织愈合能力差;
(2)、切口缝合技术有缺陷,如缝线打结不紧,组织对合不全等;
(3)、腹腔内压力突然增高的动作,如剧烈咳嗽,或严重腹胀。
第二章麻醉
第一节麻醉前准备与麻醉前观察
一麻醉前准备
(一)体格方面的准备:纠正或改善病理生理状态。
营养不良:贫血、低血容量者。
充分认识内科并存病的病理生理改变,正确评价。
合并心脏病者,应重视改善心脏功能。
高血压者应控制血压,使之稳定在<180/100mmHg较为安全。
患呼吸系统疾病者,应检查肺功能和肺X片,停吸烟两周,合理使用有效抗生素3-5天以控制感染。
糖尿病者应控制空腹血糖<,尿糖低于(++),尿酮体(-)。急诊伴酮症酸中毒者,应静滴胰岛素,消除酮体、纠酸后手术,但风险仍较大。
精神状态的准备:
胃肠道的准备:成人择期手术前应禁食12小时,禁饮4小时。小儿术前应禁食(奶)4—8小时,禁水2—3小时。
麻醉设备、用具及药物的准备:
麻醉前用药
目的
消除病人紧张、焦虑及恐惧心情,使之能情绪安定和充分合作。
提高痛阈,缓和及解除疼痛、增强全麻效果,减少副作用。
抑制腺体分泌,保持呼吸道干燥,有利于呼吸管理。
消除不良反射,维持血流动力学稳定。
麻醉人员的准备:
(1)目的:为保障手术病人在麻醉期间的安全,增强病人对手术和麻醉的耐受能力,避免或减少围术期的并发症,我们必须认真做好麻醉前准备。
(2)麻醉前病情评估
围手术期潜在的危险因素:
手术引起的创伤和出血可使病人的生理功能处于应激状态。
任何麻醉方法和麻药对病人的生理功能都有一定的影响。
外科疾病本身所引起的病理生理改变。
内科并存病所致的器官功能改变。
评估的方法和措施
具体的评估方法是:根据美国麻醉医师协会(ASA)五级分类法进行评估。
二麻醉期间观察
(一)呼吸功能的监测:保持呼吸功能正常是一项十分重要的任务:
:
2麻醉期间发生呼吸道梗阻是十分危险的,应及时处理。
:保持呼吸道通畅是麻醉期间的重要工作。呼吸功能正常的指标:氧分压80-100毫米汞柱,二氧化碳分压35-45毫米汞柱,。
循环功能检测
其它监测
第二节局部麻醉
一局麻药物
常用局麻药物的特性
局麻药的不良反应
1毒性反应
2过敏反应
二局麻类型
一般局麻
表面麻醉,适应征
局部浸润麻醉
区域阻滞麻醉,适应征
神经阻滞麻醉
指(趾)神经阻滞
阻呈神经阻滞
臂丛神经阻滞
椎管内麻醉
腰麻
1麻醉方法
2适应症和禁忘症
3并发症及其处理
血压下降
呼吸困难
恶心呕吐
术后头痛
尿潴留
硬膜外麻醉
1麻醉方法
连续硬膜外麻
骨氐麻
2适应症和禁忘症
3并发症及其处理
全脊麻
血压下降
呼吸抑制
硬膜外腔充血
拨管事导管折断
脊骨水损伤
第三节全身麻醉
一全麻分期
(1)乙醚麻醉分期
(2)临床麻醉分期
二全麻类型
吸入麻醉
静脉麻醉
肌麻醉
三全麻意外或并发症
呼吸系统的意外或并发症
1呼吸抑制
2气道梗阻
3误吸
4急性肺水肿