文档介绍：三病区
2014年12月12日
运用PDCA循环
降低住院患者跌倒/坠床发生率
2014年5月21日凌晨两点,值班护士准备给28床病人更换输液时,还未进入病房就听到倒地的声音,护士赶忙进入房间,看到29床病人(一名78岁的老人)正被家属从地上扶坐在床上。
背景:
背景:
原来是家属和老人共睡一张床上,家属起床后把床护栏拉下未及时拉起而导致老人坠床跌倒。在这之前护士巡房时病人的床护栏是拉好的且家属也未和病人睡在一起
为保证患者安全,降低跌倒/坠床发生率,科室针对住院患者的跌倒/坠床制定了持续改进计划。
跌
倒
、
坠
床
发
生
的
原
因
评估能力欠缺
巡视不到位
安全意识缺乏
宣教不到位
护士
光线暗照明不足
无安全提示
活动空间受限
安全措施不到位
环境
原因分析:
宣教材料缺乏
管理
制度不完善
培训问题
督导不够
依从性差
年龄
用药
疾病
照顾不周
安全意识差
患者及家属
体位性低血压
计划:
,进行讨论分析,查找原因。
计划:
,制定整改措施,对全科护理人员进行安全警示教育和培训。
计划:
《住院患者跌倒/坠床风险评估表》、《跌倒/坠床预防处理护理作业标准》及《活动作业标准》并加强落实。
计划:
,有效落实安全措施。
实施:
,并根据情况修正、增加、变更预防对策。
实施:
:在判断患者处于跌倒/坠床的高危状态时应将患者情况及预防措施及时向家属说明,并要求有家属陪护。