文档介绍：超声诊断报告书写
常州市第二人民医院超声科
超声报告的重要性
1 重要的临床诊疗依据之一
2 医疗文件的重要组成部分
3 是评价医生工作能力、知识水平的标志之一
超声检查的要求
1 一般要求姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号。
2 图像显示满意度、病人的状态(空腹、餐后、膀胱充盈度、对比剂使用情况)
3 有关手术的名称和时间
4 超声检查脏器的名称、图像特征、主要测值、重要的阴性提示。
5 特殊检查治疗应书写步骤、方法、经过、结果
6 检查日期、签名。
正常脏器的检查报告
1 脏器的大小、形态、主要测值
2 被膜、边缘
3 实质脏器的回声分布、回声强度、粗细程度、血管纹理
4 空腔脏器壁的厚度、层次
5 空腔脏器壁厚度、层次
6 成对脏器双侧对比
写好超声报告多的条件
1 准确详细的观察、认真记录是前提
2 全面的基础知识、临床知识
3 认知知识
4 动态观察
超声诊断结论
影像诊断-----提示
脏器正常:未见异常/无明显异常/无异常(不能用)
发现异常:弥漫性病变
局限性病变(下一页)
局限性病变(占位性病变)
囊性
含液性
实性
混合性
囊性有包膜,含液性无包膜
实性不需要写成实质性
超声结论与分级诊断原则
1部位/器官---解剖学诊断
2物理性质
3病理诊断:xx病
xx病可能
xx病可能大
xx病?
xx病不能除外
不能肯定怎么办?如实客观描述!举例:右下腹不均质(含气)包块,炎性?请结合临床
4建议结合其他检查:CT,MR,超声造影,穿刺活检
超声诊断报告的描述
简洁,明了,排列有序
注意描述顺序,先整体,后局部,先二维(灰阶超声),后彩色频谱
脏器描述:大小-形态-包膜-回声-血管-脏器内病变
病变描述:解剖位置-大小-形态边界-回声-与周围组织关系-血供情况等
回声强度:强、中强、等、弱、无回声
回声分布:均匀,不均匀(稀疏,密集)
回声形态与大小光(X)点,斑状,团块状