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我处下列货物拟向你处投保国内货物运输保险:
编号:___
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|被保险人|
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|标记或发票号码|保险货物名称|件数|提单或通知单号次|保险金额|
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|运输工具||约启|赔款偿||
|||年月日|||
|(及转载工具)||于运|付地点||
|-------|---------|-----------------------------------|
|||转载||
|运输路线|自经到|地点||
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|要保险别:基本险附加险别基本险费率‰附加险费率‰|
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||投保单位签章|
|||
||年月日|
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颁布单位:国家工商管理局经济合同司
颁布日期:
【保险合同:货物运输保险单】