文档介绍：术中急性肺栓塞死亡1例
1临床资料
男性,58岁,左股骨骨折行内固定术后6个月愈合不良伴骨髓炎,拟在联合麻醉下行左股骨内固定取出术、骨髓炎病灶清除术、外部支架固定术。术前检查胸片示双肺轻度肺气肿,心电图ST段改变,余无特殊。
入室监测生命体征均在正常范围,麻醉穿刺顺利,%布比卡因2 ml,麻醉平面T11以下,给予2mg咪达唑仑镇静。手术进行30 min后,外科医师取出原内固定钢板,此时患者生命体征HR80次/min,BP120/70mmHg,SpO2 98%,心电图无异常,随后外科医师清理髓腔内并用50ml空针连接针头从扩大的原螺丝钉孔向骨髓腔内加压推注3%双氧水冲洗,并用吸引器在股骨开放部位吸引流出的双氧水,持续冲洗3 min后,患者咳嗽并诉胸闷,头晕,呼吸困难,HR 143次/min,BP75/40 mmHg,SpO2 88%,面罩吸入纯氧,听诊双肺闻及大量哮鸣音,P2亢进,约1 min后患者出现口唇明显发绀,呼之不应,HR45次/min,无创血压测不出,SpO2 70%,心电图Ⅰ导S波加深,V 1~6 T波低平,Ⅲ导联出现大Q波,伴不完全性右束支传导阻滞,双侧瞳孔散大,立即气管插管并CPR,抢救中分次静注肾上腺素10 mg,地塞米松40mg,速尿20 mg,20%甘露醇100 ml静脉滴注,约80 min后患者呼吸、心跳仍未恢复,家属放弃后宣布患者死亡。抢救过程中吸引气管导管内有血性液体,呼吸机下听诊双肺大量湿罗音,急查床旁胸部X片显示:右肺野纹理不清,密度增高,肺动脉段饱满。结合临床符合急性肺栓塞。死亡?\断:
①急性肺动脉栓塞,②呼吸循环系统衰竭。
2讨论
术中患者自诉胸闷到出现发绀、心跳骤停时间极短,术中没有观察到外科医生清理髓腔时的操作,加上注射双氧水时用的压力较大,高度怀疑本病例因清创操作时严重破坏了骨髓腔内组织,加压注射双氧水至骨髓腔内,产生的大量氧气使创口内的压力剧增,双氧水同时释放大量热能,促使创口内静脉窦开放,骨髓腔内的脂肪等组织和双氧水经右心系统进入肺循环,栓塞右房、右室及右室流出道导致血流受阻并栓塞了主要的肺动脉段,同时伴有双氧水的直接毒性反应和间接产生次***酸所致毒性反应,导致缺氧心跳骤停[1]。股骨髓腔内压力在20 mmHg时即可能出现肺静脉扩张,而达到100 mmHg时,则会出现肺间质水肿、肺泡腔扩张和肺静脉扩张,加重了病人的肺水肿程度,加速了心脏衰竭[2]。
由于患者发病过程突然,短时间内迅即进展至死亡,未来得及行血气分析、D-Dimer测定和肺通气灌注扫描检查,且死后因家属不同意亦未行尸体解剖,但术中加压注射双氧水3 min后发生肺栓塞症状,气管导管内的血性液体及床旁胸部X片显示的结果,为判断急性肺栓塞提供较为确凿的证据,以脂肪栓塞的可能性最大,但也不能完全排除氧气栓塞,而从中心静脉导管中抽出含有大量脂肪滴的血液则是脂肪栓塞的明确证据。另外双氧水是一种强氧化剂,是优良的供氧剂和消毒剂。3%双氧水1 , J。在密闭或半密闭条件下注射双氧水有导致氧气栓塞的危险,当吸收入血的氧气量达到40 ml时,75%患者容易发生猝死[1]。
脂肪栓塞综合征(FES)是骨折病人伤后或术后最严重的并发症。主要病变在肺,肺部病变是发生FE