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委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
普通硅酸盐水泥
规格型号
必填
生产单位
注册商标
检测类别
见证送样
出厂批号
必填
检测依据
GB175-2007
出厂日期
必填
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
取样方式
200t
20kg
必填
必填
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
样品状态特征描述
灰黑色、粉末状无杂质、结块
样品处置要求
留样三个月后弃样
检测项目及具体工程部位:
细度(比表面积法)、凝结时间、安定性、强度
其它约定:/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:、清楚,经委托人及受理人确认签字后,委托合同生效;
有其它约定时,应由检测单位技术负责人或授权人评审批准,由委托方确认;
样品按试验室规定统一编号,委托编号与报告编号相同;
若留备份样,应在“检测项目”栏中予以注明;
属非破损性样品在检验完毕后,委托单位持委托单领取样品,一个月后未领取样品者,由检测单位统一处理;
本委托书一式三份,委托方两份,检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
热轧带肋钢筋
规格型号
HRB
生产单位
注册商标
检测类别
见证送样
出厂批号
必填
检测依据
-2007
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
取样方式
60t
4
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
样品状态特征描述
月牙肋、无锈蚀、无裂纹
样品处置要求
弃样
检测项目及具体工程部位:
弯曲性能、抗拉强度、屈服强度、断后伸长率
其它约定:/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:、清楚,经委托人及受理人确认签字后,委托合同生效;
有其它约定时,应由检测单位技术负责人或授权人评审批准,由委托方确认;
样品按试验室规定统一编号,委托编号与报告编号相同;
若留备份样,应在“检测项目”栏中予以注明;
属非破损性样品在检验完毕后,委托单位持委托单领取样品,一个月后未领取样品者,由检测单位统一处理;
本委托书一式三份,委托方两份,检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
热轧光圆钢筋
规格型号
HPB
生产单位
注册商标
检测类别
见证送样
出厂批号
必填
检测依据
-2008
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
取样方式
60t
4根
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
样品状态特征描述
表面均匀、无锈蚀、无裂纹
样品处置要求
弃样
检测项目及具体工程部位:
弯曲性能、抗拉强度、屈服强度、断后伸长率
其它约定:/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:、清楚,经委托人及受理人确认签字后,委托合同生效;
有其它约定时,应由检测单位技术负责人或授权人评审批准,由委托方确认;
样品按试验室规定统一编号,委托编号与报告编号相同;
若留备份样,应在“检测项目”栏中予以注明;
属非破损性样品在检验完毕后,委托单位持委托单领取样品,一个月后未领取样品者,由检测单位统一处理;
本委托书一式三份,委托方两份,检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
垫层
样品名称
普通混凝土用石
规格型号
16-
生产单位
胶州山子
注册商标
/
检测类别
见证送样
出厂批号
/
检测依据
JGJ52-2006
出厂日期
/
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
取样方式
现场
400m3
80kg
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
样品状态特征描述
洁净,颗粒状
样品处置要求
弃样
检测项目及具体工程部位:
颗粒级配、表观密度、堆积密度、紧密密度、含泥量、泥块含量、压碎指标值、针片状颗粒含量
其它约定:/
委托人
受理人
收费情况
说明:、清楚,经委托人及受理人确认签字后,委托合同生效;
有其它约定时,应由检测单位技术负责人或授权人评审批准,由委托方确认;
样品按试验室规定统一编号,委托编号与报告编号相同;
若留备份样,应在“检测项目”栏中予以注明;
属非破损性样品在检验完毕后,委托单位持委托单领取样品,一个月后未领取样品者,由检测单位统一处理;
本委托书一式三份,委托方两份,检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
塑性体改性沥青防水卷材
规格型号
必填
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
GB18243-2008
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
取样方式
1万m2
2m2
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
样品状态特征描述
-色、表面平整、无裂纹、气泡
样品处置要求
弃样
检测项目及具体工程部位:
最大峰时拉力、耐热性、最大峰时延伸率、低温柔性、不透水性
其它约定:/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:、清楚,经委托人及受理人确认签字后,委托合同生效;
有其它约定时,应由检测单位技术负责人或授权人评审批准,由委托方确认;
样品按试验室规定统一编号,委托编号与报告编号相同;
若留备份样,应在“检测项目”栏中予以注明;
属非破损性样品在检验完毕后,委托单位持委托单领取样品,一个月后未领取样品者,由检测单位统一处理;
本委托书一式三份,委托方两份,检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
弹性体改性沥青防水卷材
规格型号
必填
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
GB18242-2008
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
1万m2
2m2
见证单位
盖章)
见证人
签字)
样品状态特征描述
-色、表面平整、无裂纹、气泡
样品处置要求
弃样
检测项目及具体工程部位:
最大峰时拉力、耐热性、最大峰时延伸率、低温柔性、不透水性
其它约定:/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:、清楚,经委托人及受理人确认签字后,委托合同生效;
2•有其它约定时,应由检测单位技术负责人或授权人评审批准,由委托方确认;
,委托编号与报告编号相同;
4•若留备份样,应仕“检测项目”栏中予以注明;
5•属非破损性样品在检验完毕后,委托单位持委托单领取样品,一个月后未领取样品者,由检测单位统一处理;
6•本委托书一式三份,委托方两份,检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
聚氯乙烯防水卷材
规格型号
必填
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
GB12952-2003
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
取样方式
10000m2
2m2
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
样品状态特征描述
-色、表面平整、无裂纹、气泡
样品处置要求
弃样
检测项目及具体工程部位:
拉伸强度、断裂伸长率、低温弯折性、不透水性
其它约定:/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:、清楚,经委托人及受理人确认签字后,委托合同生效;
有其它约定时,应由检测单位技术负责人或授权人评审批准,由委托方确认;
样品按试验室规定统一编号,委托编号与报告编号相同;
若留备份样,应在“检测项目”栏中予以注明;
属非破损性样品在检验完毕后,委托单位持委托单领取样品,一个月后未领取样品者,由检测单位统一处理;
本委托书一式三份,委托方两份,检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
咼分子防水卷材
规格型号
必填
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
-2006
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
取样方式
5000m2
2m2
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
样品状态特征描述
-色、表面平整、无裂纹、气泡
样品处置要求
弃样
检测项目及具体工程部位:
断裂拉伸强度、扯断伸长率、撕裂强度、低温弯折性、不透水性
其它约定:/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:、清楚,经委托人及受理人确认签字后,委托合同生效;
有其它约定时,应由检测单位技术负责人或授权人评审批准,由委托方确认;
样品按试验室规定统一编号,委托编号与报告编号相同;
若留备份样,应在“检测项目”栏中予以注明;
属非破损性样品在检验完毕后,委托单位持委托单领取样品,一个月后未领取样品者,由检测单位统一处理;
本委托书一式三份,委托方两份,检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
氯化聚乙烯防水卷材
规格型号
必填
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
GB12953-2003
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
取样方式
10000m2
2m2
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
样品状态特征描述
-色、表面平整、无裂纹、气泡
样品处置要求
弃样
检测项目及具体工程部位:
拉伸强度、断裂伸长率、低温弯折性、不透水性
其它约定:/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:、清楚,经委托人及受理人确认签字后,委托合同生效;
有其它约定时,应由检测单位技术负责人或授权人评审批准,由委托方确认;
样品按试验室规定统一编号,委托编号与报告编号相同;
若留备份样,应在“检测项目”栏中予以注明;
属非破损性样品在检验完毕后,委托单位持委托单领取样品,一个月后未领取样品者,由检测单位统一处理;
本委托书一式三份,委托方两份,检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
建筑室内用腻子
规格型号
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
JG/T3049-1998
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
取样方式
10t
2kg
见证单位
(盖章)
见证人
(签字)
样品状态特征描述
--色、凝胶状、无杂质
样品处置要求
弃样
检测项目及具体工程部位:
容器中状态、施工性、干燥时间(表干)
其它约定:/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:、清楚,经委托人及受理人确认签字后,委托合同生效;
有其它约定时,应由检测单位技术负责人或授权人评审批准,由委托方确认;
样品按试验室规定统一编号,委托编号与报告编号相同;
若留备份样,应在“检测项目”栏中予以注明;
属非破损性样品在检验完毕后,委托单位持委托单领取样品,一个月后未领取样品者,由检测单位统一处理;
本委托书一式三份,委托方两份,检测单位一份。