文档介绍：放射诊疗许可申请表
申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
承德市卫生和计划生育委员会制
放射诊疗许可申请表
申请单位名称
所属区域
地址行政区划
地址
注册地行政区划
注册地址
组织机构代码
经济性质
法定代表人/负责人
身份证件名称
身份证号
联系人
电话
传真
邮编
在岗职工数
放射工作人员数
单位类别
医用辐射单位
放射诊疗项目
放射治疗□核医学□介入放射学□ X射线影像诊断□
放射治疗设备
钴-60机:台
电子加速器:台
X刀:台
头部伽玛刀:台
体部伽玛刀:台
调强适形加速器:台
后装机:台
深部X射线机:台
射波刀:台
中子后装机:台
质子加速器:台
重粒子加速器:台
电子回旋加速器(MM50):台
放疗剂量仪:
有□
无□
TPS:
有□
无□
模拟定位机:
有□
无□
后装机专用活度计:
有□
无□
放疗剂量扫描装置:
有□
无□
核医学
PET/CT(PET):台
SPECT:台
伽玛照相机:台
回旋加速器:台
活度计:
有□
无□
表面污染仪:
有□
无□
介入放射学
大C型臂X射线机:台
小C型臂X线机:台
X射线影像诊断设备
X射线摄影机:台
影像增强器***机:台
荧光屏***机:台
计算机X射线摄影机(CR):台
数字X射线摄影机(DR):台
乳腺屏片摄影机:台
乳腺CR:台
乳腺DR:台
牙科机:台
CT:台
其他设备:台
甲状腺屏蔽:台
性腺屏蔽:台
乳腺屏蔽:台
眼晶体屏蔽:台
立体移动式防护屏:台
X射线机多功能检测仪:
有□
无□
Leeds TO-16、UAB或CDRAD等模体:
有□
无□
X射线乳腺摄影机多功能检测仪:
有□
无□
乳腺模体:
有□
无□
CT剂量检测仪:
有□
无□
CT性能检测模体:
有□
无□
头部(水)模体:
有□
无□
X射线机剂量检测仪:
有□
无□
光密度计:
有□
无□
数字式高压检测仪:台
亮度计:台
持有《放射工作人员证》数
放射工作人员职业健康档案
全部建立□部分建立□未建立□
上岗前
培训人数
应体检人数
实检人数
职业禁忌人数
在岗期间
培训人数
应体检人数
实体检人数
检出疑似放射病病人数
检出职业禁忌或健康损害人数
调离人数
培训人数
应体检人数
离岗时
应体检人数
实体检人数
检出疑似放射病病人数
应急体检
应体检人数
实体检人数
检出疑似放射病病人数
现有放射病病人数
现有放射病病人数
本年度新确诊人数
死亡病人数
建立放射工作人员个人剂量监测档案人数
个人剂量≥20msv人数
个人剂量应监测人数
实监测人数
放射工作人员防护用品配备:应配备数
实配备数
营业状态
正常关闭
提
交
资
料
《医疗机构执业许可证》副本或《设置医疗机构批准书》(复印件) □
大型医用设备配置许可证明文件(复印件) □
放射诊疗工作人员名单、放射工作人员证及专业技术职称资格证书复印件□
放射诊疗设备及