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肺炎的定义
社区获得性肺炎(CAP):指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
医院获得性肺炎(HAP):亦称医院内肺炎,是指患者人院时不存在、也不处感染潜伏期,而于人院48小时后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。
吸入性肺炎:指食物、口腔或鼻腔分泌物、胃内容物等吸入呼吸道而引发的肺部炎症。好发于老年人的一种常见病和多发病。
流行病学
CAP
住院率17~35%
死亡率门诊病人1~5%
住院病人6~24%
ICU病人22~57%
HAP
病死率30~70%
医院获得性肺炎常见病原体构成
最常见的微生物是革兰氏阴性杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、埃希氏杆菌属和不动杆菌属
革兰氏阳性菌主要是金黄色葡萄球菌(金葡菌),尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)
临床表现
症状轻重与病原体和宿主状态有关。
咳嗽、咳痰,或原有呼吸道症状加重,脓痰、血痰
重者呼吸困难、呼吸窘迫
体征呼吸频率快、鼻翼扇动,叩诊浊音、可闻及湿罗音
检查血象和X线胸片鉴别
临床诊断
肺部症状、体征和辅助检查
老年患者的肺炎可能不具有发热、咳痰等典型肺炎的临床表现,代之以意识状态下降、嗜睡、淡漠、头痛、食欲缺乏、恶心、腹痛、腹泻等神经系统和消化系统等非特异症状。
病原学诊断
确切的病原学及药敏试验结果是指导临床实现目标抗感染治疗的前提。
痰:在经验性用抗菌素之前痰涂片
细菌培养:纤支镜灌洗液胸腔谂液
活检:肺组织
免疫学方法:支原体、衣原体和军团菌的血清学抗体
分子生物学方法
标本检测结果的意义
确定诊断
血或胸腔渗液培养到病原菌
经纤支镜或人工气道吸引痰浓度≥105CFU/ml(半定量培养++),肺泡灌洗液≥104CFU/ml(+~++)
呼吸道标本培养到肺炎支原体、衣原体或嗜肺军团菌
血清肺炎支原体、衣原体或嗜肺军团菌抗体滴度4倍或以上变化;
嗜肺军团菌I型尿抗原检测阳性
血清流感病毒、呼吸道合胞病毒抗体滴度4倍或以上变化
肺炎链球菌尿抗原阳性
标本检测结果的意义
无意义
痰培养有上呼吸道正常菌群
草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌
痰培养为多种病原菌呈少量(<+++)生长
不符合确定诊断或有意义诊断中的任何1项
CUPB-65评分系统
C意识障碍(新出现对人,地点,时间和定向力障碍)
U氮质血症(尿素氮>7mmol/dl)
P呼吸频率(>30次/分)
B低血压(收缩压<90mmHg舒张压<60mmHg)
年龄>65岁