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一、概述
现代医学理念将心脏骤停的“生存链”归结为4个环节——早期判断心脏骤停与启动医疗急救服务(EmergencyMedicalService,EMS)系统、早期心肺复苏、早期电除颤、早期高级生命支持,可见早期电除颤是影响心脏骤停转归的决定性因素之一。心室颤动(室颤)或无脉性室性心动过速(室速)是心脏骤停早期最常见的心律失常,电除颤是消除这种心律失常的最佳选择。
定义
心脏电复律指在严重快速型心律失常时,用外加的高能量脉冲电流通过心脏,使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极,造成心脏短暂的电活动停止,然后由最高自律性的起搏点(通常为窦房结)重新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。
禁忌症
缓慢心律失常、逸搏心律、心室细颤、心电静止和无脉电活动;洋地黄中毒合并的心律失常;病窦综合征、高血钾、高度或完全房室传导阻滞基础上出现的心律失常、持续性房颤超过1年、严重心脏瓣膜疾病合并左心扩大、风湿性心脏病风湿活动期。
早期电除颤
通常将除颤的时间界定在心脏骤停发生的最初数分钟内,美国心脏协会的要求是院外除颤不超过5min,院内不超过3min。早期电除颤对于心脏骤停者是至关重要的。研究显示,发生VF后抢救时间窗为10min,最佳抢救时间是最初的3~5min,每延迟1minCPR和除颤,心脏性猝死的生存率以7%~10%递减。在心脏骤停发生1分钟内行电除颤,患者存活率可达90%,而5分钟后则下降到50%左右,第7分钟约30%,9到11分钟后约10%,而超过12分钟则只有2~5%。心脏停搏后前4~6分钟心脏未能复跳,病人将会出现不可逆性脑损害。
临床护士的作用
自本世纪七十年代建立CCU(包括ICU)以来,通过持续心电监测,及时发现致命性室性心律失常,特别是及早地发现部分心室纤颤的预警心律,使患者得到及时准确的处理,对抢救成功具有极重要意义。几乎所有医院赋予急诊及ICU护士除颤权,一些医院甚至赋予急诊和ICU护士部分抗心律失常药物的使用权。临床护士常常是心脏骤停或发生室颤的第一目击者,护士应能迅速识别室颤图形并熟练掌握电除颤技术,实施紧急电除颤,为抢救生命争取了时间,为医生进行后续处理创造了条件。在紧急情况下,值班护士单独完成电除颤是必要的。
使用前的准备
使用前应检查除颤器各项功能是否完好,电源有无故障,充电是否充足,各种导线有无断裂和接触不良,同步性能是否正常。除颤器作为急救设备,应始终保持良好性能,蓄电池充电充足,方能在紧急状态下随时能实施紧急电击除颤。对选择性电复律术前要特别检查同步性能,即放电时电脉冲是否落在R波下降支,同时选择R波较高的导程来触发同步放电。电复律术时尚需配备各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品,如氧气、吸引器、气管插管用品、血压和心电监测设备,及配有常规抢救药品的抢救车等,以备急需。
操作步骤:1--2--3
。
,将选择按钮置于“非同步”位置。
(4或5层)或涂抹导电糊。
:非同步电复律一般选择300J,最大可达350J。按下“充电CHARG”,将除颤器充电到所需水平。
,一个电极板放置心尖部即左锁骨中线第4肋间,另一个电极板放置心底部即胸骨右缘第2肋间。
:将电极板紧贴患者皮肤,嘱所有人员离开床旁,同时按下两个电极板上的“放电”按钮。
,行心肺复苏,观察患者神志,测血压、呼吸,做好特护记录。
,可重复操作1或2次。
,关闭除颤器电源,将电极板擦干净,收好备用。
二、电除颤技术的发展
20世纪40~50年代美国人开始应用体内和体外除颤,60年代后由医师作院内除颤,在冠心病治疗单元由护士除颤,70年代由医师作院前手控除颤,80年代初开始釆用埋藏式自动体内除颤,90年代开始由警察消防队员作自动体外除颤。21世纪患者还可选择穿戴式除颤器。
目前临床上常用的两种除颤器为人工除颤器和自动除颤器。根据使用部位又分为:体外和体内除颤。
其中人工体外除颤是目前在院内除颤中最常使用的方法。
1 单相波除颤
单相波除颤仪向心脏释放单向的电脉冲。目前在临床和院前急救中使用的单相波除颤仪,绝大多数采用的是单相衰减正弦波型(monophasicdampedsinewave-form,MDS)技术:在电流强度达到峰值之后,逐渐衰减至基线水平,电脉冲的波型曲线宛如单相正弦波。
使用MDS除颤仪电除颤时,以往大多采用能量递增方案,***首次电击选择200J,如果不成功第二次选择200~300J,第三次选择360J。但是美国心脏协会与欧洲复苏委员会的新版指南建议首次除颤即采用360J的能量。