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心内科
遵循指南和共识 规范ACS患者的抗血小板治疗
为什么需要抗血小板治疗
抗血小板治疗获益
如何抗血小板治疗
需要关注的问题
ACS临床分类
AndersonJL,;50(7):e1-e157.
HammCW,;32(23):2999-3054.
ST段抬高
入院
胸痛
拟诊
ECG
心肌损伤
生物标志物
诊断
非ST段抬高
UA
NSTEMI
STEMI
ACS
ST-T改变
不升高
升高
不完全
闭塞
完全
闭塞
正常或不确定
血小板激活在ACS急性期血栓形成中的作用
周玉杰,葛均波,.
PollackCVJr,;34(4):417-28.
胶原
暴露
组织
因子
血栓
斑块破裂
内皮损伤
血管收缩
血小板活化
血小板
粘附、聚集、释放
凝血酶IIa
凝血酶原II
凝血
瀑布
纤维蛋白原
纤维蛋白
PF3
血流减慢
血块收缩
坚固
急性期后斑块愈合缓慢,ACS病理基础长期存在
NaghaviM,LibbyP,FalkE,;108(14):1664-72.
VizioliL,MuscariS,;63(10):1509-15.
*罪犯病变:指引起某次症状发作的冠状动脉狭窄性病变
罪犯病变
/斑块
非罪犯病变
/罪犯病变外斑块
斑块愈合缓慢
血栓残留
内皮功能长期受损
支架术后
溶栓后
PTCA后
血小板
激活、聚集
血栓形成
ACS患者常伴有多个冠状动脉粥样硬化易损斑块,急性期后该病理基础仍持续存在,有较高的再发风险
PTCA后罪犯病变不稳定性持续≥6个月
罪犯病变黄色斑块比例(%)
罪犯病变血栓比例(%)
*
*
*
*†
*†
*p<;†p<
*p<
UedaY,AsakuraM,YamaguchiO,;38(7):1916-22.
85例PTCA治疗AMI患者(有或无溶栓),于第1、6、18月随访血管镜,结果显示罪犯病变斑块愈合过程可持续≥6个月:
罪犯病变黄色斑块至第18个月仍长期存在,提示斑块不稳定性持续
至第6个月罪犯病变血栓比例有明显下降,但第18个月血栓进一步增加
患者比例(%)
79%ACS患者在罪犯病变以外
存在1处破裂斑块
(N=24)
罪犯病变以外破裂斑块数量
近80%ACS患者存在罪犯病变外破裂斑块
RioufolG,;106:804-8.
24例初发ACS患者IVUS结果显示:
(0-6处),不同ACS类型间无显著差异
79%患者在罪犯病变外、%%在三支冠脉中,发现存在1处破裂斑块,
罪犯病变外破裂斑块13个月愈合率仅30%
(1-4处)
平均随访13个月,罪犯病变外破裂斑块完全愈合*率仅30%,其中仍有47%为黄色斑块;提示,斑块愈合非常缓慢,且愈合斑块的重复破裂不能排除
血管镜所见
基线情况
(罪犯病变外破裂斑块n=50)
平均随访13个月情况
愈合斑块
(n=15)
非愈合斑块
(n=35)
血栓
红色(%)
灰白(%)
96
56
40
0
-
-
100
17
83
斑块
黄色(%)
裂隙(%)
碎瓣(%)
溃烂(%)
92
44
18
12
47
0
0
0
97
46
11
6
罪犯病变外斑块未行任何介入治疗,ASA+噻***匹定/西洛他唑治疗至少6个月。
*斑块完全愈合的定义为新生内膜覆盖及血栓和复杂斑块(表面不规则,包括裂隙、碎瓣和溃烂)消失
TakanoM,InamiS,IshibashiF,;45(5):652-8.
ACS患者急性期和长期高心血管风险,需要规范化治疗, 抗血小板治疗贯穿始终
AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,;50(7):e1-157.
急性期
长期二级预防
血运重建
溶栓治疗(STEMI)
PCI、CABG
非药物干预
戒烟、控制体重、适度运动等
抗缺血和其它治疗
***酯类、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB、他汀等
药物治疗
抗血小板:阿司匹林、***吡格雷等
ACEI/ARB,β受体阻滞剂等
抗血小板治疗
阿司匹林、***吡格雷等
控制心血管危险因素
降压、调脂、血糖管理
抗凝治疗
肝素、低分子肝素等
阿司匹林临床研究的荟萃分析:
抗血小板治疗显著降低心血管事件发生风险
ATT协作组的2009年荟萃分析显示阿司匹林二级预防:
降低严重心血管事件发生风险19%(p<)
降低主要冠脉血管事件发生风险20%(p<)
降低缺血性卒中发生风险22%(p=)
Lancet,2009:1849-60