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夏雨
肝脏良性肿瘤是临床上少见或罕见病变。既往多于剖腹探查手术或尸检时偶尔发现,近年随着诊断性影像技术的进展,B型超声、CT的广泛应用以及健康体检的普及,肝良性肿瘤的检出率已明显增多。它的确切病因多数尚末阐明,一些是由先天性发育异常引起的瘤样改变,少数与人体内源性或外源性激素环境改变有关。小的肝脏良性肿瘤多数无临床症状,对机体不造成损害,一般不须治疗。但是,少数肿瘤也可逐渐增大,压迫邻近脏器,产生相应的症状,影响病人的健康,甚至可因肿瘤中心坏死,血栓形成和并发出血、破裂等严重并发症危及生命。
肝脏良性肿瘤的分类,一般根据组织学来源特点而分。肝脏良性肿瘤的血清学检查多属正常范围,影像学检查对>3cm的血管瘤及肝囊肿可以根据一些典型特征作出诊断。但对于<3cm的一些肝实质性良性占位病变尚难与恶性肿瘤区别。近年,有些误诊为肝脏良性病变的肝及肝胆管癌,延误了诊治,应引为教训。因此,对这些被影像学或探查手术中意外发现的无症状肝良性病变,临床医生将面临着如何鉴别其为良、恶性,如何选择合理影像检查方法与制订正确治疗方案,只有全面认识了解肝脏良性肿瘤的类型,病理特点,自然病程与预后,才能对这些意外发现的病变作出快速的判断,并制订出合理的诊治方针。
临床表现
***肝海绵状血管瘤发展很慢,不发生癌变,预后良好。直径<4cm的血管瘤多无临床症状,>4cm的血管瘤约40%出现症状。表现为肝区持续性疼痛或刺痛,上腹部不适,腹胀,腹痛,食欲减退,恶心,呕吐等非特异性症状。>l0cm的血管瘤可出现腹围增大,肝肿大和腹块,肿块质软,表面光滑,囊性感,可压缩性。部分巨大血管瘤可因生长迅速,压迫邻近脏器而出现相应的压迫症状。约5%血管瘤可出现瘤内出血、破裂引起休克症状。>15cm的巨大血管瘤有时可伴低血小板及低纤维蛋白原症,这可能与瘤内血栓形成、消耗凝血因子有关。
诊断
血管瘤的诊断主要依靠影像学检查。有症状的血管瘤应结合症状与体征特点选用适当的检查方法。B超对多数3cm左右小血管瘤的特异性及敏感性均较高,随瘤体增大,特异性降低。单一B超检查有时不能与肝细胞癌、肝细胞腺瘤、局灶性结节性增生或孤立性转移癌区别。CT在血管瘤诊断中很有价值,多数海绵状血管瘤CT平扫为低密度影,与恶性病变较难区别;但在增强扫描及延迟扫描时有相对特异性。选择性肝动脉造影对术前诊断血管瘤最敏感、可靠,有特异的“血管湖征”及“云絮征”,肝脏窦状隙充盈造影剂快而排出慢,多持续18秒以上,呈现“快进慢出”现象。诊断不明确者,可行肝血池扫描,对>4cm的血管瘤阳性率为40%,特异性高达85%。
治疗
无症状的、<3cm的、生长缓慢的血管瘤,不须治疗,可追踪观察。第一次发现的血管瘤病人,应每3个月检测肝功能、AFP、B超,无变化者可延长每半年1次,以后延长到1年随访1次。对>4cm以上,有症状、生长速度快的应结合全身情况选用适当的治疗。
(二)栓塞治疗
主要用于巨大血管瘤,症状明显而不能耐受手术者。即经动脉选择性插管至供应血管瘤的动脉,注人碘油、明胶海绵或淀粉微球等栓塞剂,以达到阻断血供的目的,使瘤体变小以缓解症状。栓塞疗法能使囊状扩张的血窦闭塞、纤维化,瘤体缩小,并可控制其生长,消除症状甚至治愈,是一种理想的合理的方法。应该强调指出,栓塞治疗若技术操作不当,或选用硬化剂栓塞时,容易诱发胆道并发症,应予重视。