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第一章护理评估
一、生命体征丈量
(一)体温丈量
1、评估和察看重点
1)评估患者病情、意识及合作程度
2)评估丈量部位和皮肤状况
3)评估患者发热状况、判断发热种类。
2、操作步骤
1)依据患者病情选择适合的体温丈量方式(腋下、口腔、直肠)
2)腋下测温:需擦干腋窝,将体温计水银端放于患者腋窝深处并紧贴皮肤,10分钟后拿出读数。
2)口腔测温:将口表水银端斜放于患者舌下,让患者关闭嘴唇,切勿用牙咬,用鼻呼吸,3分钟后拿出读数。
3)直肠测温:患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部,润滑肛表水银端,轻轻插入
肛门3~4CM,3分钟拿出读数。
3、指导重点
1)见告患者丈量体温的必需性和配合方法
2)见告患者丈量体温前30min应防止进食冷热饮、冷热敷、洗浴、运动、灌肠。
3)指导患者办理体温计不测损害后,防备***中毒的方法。
4)指导患者切忌把体温计放在热水中冲洗或放在开水中煮,免得惹起爆炸。
4、注意事项
1)婴幼儿、意识不清或不合作者测温时,护士不宜走开。
2)婴幼儿、精神异样、昏倒、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者,禁忌丈量口温。
3)进食、抽烟、脸颊部做冷、热敷患者应推延30min后测口腔温度。
4)腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗许多、极度消瘦的患者,不宜腋下测温;洗浴后需等候20min后再测腋下温度。
5)腋下、直肠或肛门手术,心肌梗死患者不宜用直肠丈量法。
6)体平和病情不相切合时重复测温,必需时可同时采纳两种不一样的丈量方式作为比较。
5、判断
1)生理状况:一天内体温有颠簸,但颠簸不超出1℃,清晨低,下午高;不一样人群:老年人低,月经前或妊娠妇女较高。
2)发热的判断:
口温标准:低热:~℃;中等热度:38~℃;高热:39-℃;超高热:﹥41℃。
3)低热的判断:体温低于正常范围称为体温过低,若体温低于35℃称为体温不升。
(二)脉搏、呼吸丈量
1、评估和察看重点
1)评估患者病情、意识及合作程度。
2)认识患者用药状况
3)确认患者在丈量前30分钟无过分活动,无紧张、惧怕及情绪激烈颠簸。
2、操作步骤
1)用食指、中指、无名指的指腹按于患者桡动脉处或其余浅表大动脉处丈量。
2)脉率异样应丈量1min;如发现患者居心律不齐或脉搏短绌,应两人同时分别丈量心率和脉率。
3)保持丈量脉搏姿势不动,察看患者胸部、腹部起伏,计数呼吸频率。
(4)危重患者呼吸不易被察看时,将少量棉絮置于患者鼻孔前,计数1min棉絮
被吹动的次数。
3、指导重点
见告患者丈量前若有激烈活动或情绪激动,应先歇息15~20min后再丈量。
4、注意事项
(1)当脉搏纤弱难以触诊时,可用听诊器听诊心率1min取代。
2)偏瘫患者选择健侧肢体丈量脉搏
3)除桡动脉外,可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。
(4)不行用拇指诊脉,脉搏及呼吸异样的患者应数足1分钟。
5)丈量呼吸时宜取仰卧位。
5、判断
1)寂静状态下,***脉率超出100次∕分称速脉,低于60次∕分为缓脉。脉搏强盛有力称洪脉,脉搏纤弱无力称丝脉;如脉搏细速、不规则、心率快慢不一、心音强弱不等,同一时间内,脉率低于心率则为脉搏短绌。
2)***每分钟呼吸次数小于10次为呼吸减慢,大于24次为呼吸增快;吸气时间延伸,出现三凹征见于吸气性呼吸困难,呼气时间延伸为呼气性呼吸困难,吸气与呼气均感费劲则为混杂性呼吸困难;节律改变如呈周期性,由慢、浅
变深、快,达热潮后又转为浅慢为潮式呼吸,呼吸和呼吸暂停现象交替出现为中断呼吸;呼吸深而规则为深度呼吸(库斯莫呼吸),呼吸表浅、不规则为肤浅呼吸。
二、意识阻碍评估
1、评估和察看重点
1)认识患者起病时间、发病前后状况、诱因、病程、程度。
2)认识患者有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤粘膜出血及感觉与运动阻碍等
有关陪伴症状。
3)认识患者病史,有无服毒及毒物接触史。
2、操作步骤
1)快速正确咨询病史:包含起病方式、首发症状、陪伴症状、发生环境及既往病史等。
2)依据患者语言反响,认识其思想、反响、感情活动、定向力等。
3)察看瞳孔,注意双侧瞳孔的形状、对称性、边沿、大小及对光反响状况。正
常瞳孔为2~5mm,调理反射双侧相等。假如瞳孔直径小于2mm为瞳孔减小,直径小于1mm称针尖样瞳孔。
3、指导重点
见告患者检查时放松
4、注意事项
1)检查瞳孔时应咨询患者有无白内障、义眼等状况
2)运用了特别药物如扩瞳药物的患者瞳孔的变化与患者实质病情可能会出现不一致的现象,需联合其余症状进行综合判断。
5、判断
嗜睡:患者处于连续睡眠状态,但能被语言或轻度刺激唤醒,醒后能正确、简单、
迟缓回答回题,但反响愚钝,刺激去除后又很快入眠。
意识模糊:程度较嗜睡深,表现为思想和语言不连结,对时间、地址、人物的定向力完好或部散发生阻碍,可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错杂。
昏睡:患者处于酣睡状态,不易唤醒。压迫眶上神经、摇起程体等强刺激可被唤
醒,醒后答话含糊或答非所问,停止刺激后即又进入酣睡状态。
昏倒:最严重的意识阻碍,可分为①浅昏倒:意识大多数丧失,无自主运动,对声、光刺激无反响,对痛苦刺激(如压迫眶上缘)可有难过表情及闪避反响。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无显然改变,可有大小便失禁或潴留。②意识完好丧失,对各样刺激均无反响,浑身肌肉废弛,肢体呈缓和状态,深浅反射均消逝,偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能保持循环与呼吸的最基本功能,呼吸不规则,血压可降落,大小便失禁或潴留。
备注:临床上采纳格拉斯哥昏倒评重量表(GCS)对意识阻碍及其严重程度进行察看与测定,15分表示正常,总分低于7分者为浅昏倒,低于3分者为深昏倒。
子项目
睁眼反响
语言反响
运动反响
冷静和躁动的主观评估(一)Ramsay评分分数
格拉斯哥昏倒评重量表
状态
分数
自觉性的睁眼反响
4
声音刺激有睁眼反响
3
痛苦刺激有睁眼反响
2
任何刺激均无睁眼反响
1
对人物、时间、地址等定向问题清楚
5
对话混杂不清,不可以正确回答有关人物、时
4
间、地址等定向问题
语言不流畅,但可分辨字意
3
语言模糊不清,对字意难以分辨
2
任何刺激均无语言反响
1
可按指令动作
6
能确立痛苦部位
5
对痛苦刺激有肢体退却反响
4
痛苦刺激时肢体过屈(支皮质强直)
3
痛苦刺激时肢体过伸(支大脑强直)
2
痛苦刺激时无反响
1
三、
冷静评估
状态描绘
1
患者忧虑、躁动不安
2
患者配合,有定向力、寂静
3
患者对指令有反响
4
嗜睡,对轻叩眉间或高声听觉刺激反响矫捷
5
嗜睡,对轻叩眉间或高声听觉刺激反响愚钝
6
嗜睡,无任何反响
(二)
肌肉运动评分法(MAAS)
分
描绘
定义
数
7
危险躁动
无外界刺激就有活动,不配合,拉扯气管插管及各样导管,在床
上翻来覆去攻击医务人员,试图翻越床栏,不可以按要求寂静下来
6
躁动
无外界刺激就有活动,试图坐起或将肢体伸出床沿,不可以一直服
从指令(如能按要求躺下,但很快又坐起来或将肢体伸出床沿)
5
浮躁但能配
无外界刺激就有活动,摆弄床单或插管,不可以盖好被子,能听从
合
指令
4
寂静、配合
无外界刺激就有活动,有目的的整理床单或衣服,能听从指令
触摸、叫姓名
可睁眼,抬眉,向刺激方向转头,触摸或高声叫名字时有肢体运
3
有反响
动
2
仅对恶性刺
可睁眼,抬眉,向刺激方向转头,恶性刺激时有肢体运动
激有反响
1
无反响
恶性刺激时无运动
判断:
理想的冷静水平,是既能保证患者寂静入眠又简单被唤醒。
四、徒手肌力评估
肌力是指肌肉在缩短或紧张时所表现出来的能力,以肌肉最大喜悦时所能负荷的重量来表示。
1、评估和察看重点
1)评估患者病情、意识及合作程度
2)认识患者病史及用药状况
2、操作步骤
⑴见告患者丈量体温的必需性和配合方法
⑵见告患者丈量体温前30min应防止进食冷热饮、冷热敷、洗浴、运动、灌肠。
⑶指导患者办理体温计不测损害后,防备***中毒的方法。
⑷指导患者切忌把体温计放在热吕中冲洗或放在开水中煮,免得惹起爆炸。
3、指导重点
让患者在测试时保持正确的姿势
4、注意事项
⑴患者疲惫、运动后或饱餐后不宜进行。
⑵应第一测试健侧同名肌。
⑶测试中若有痛苦、肿胀或痉挛,应在结果记录中注明。
⑷骨折未愈,严重骨质松散,关节及四周软组织损害,关节活动度极度受限,严
重的关节积液和滑膜炎等禁忌作徒手肌力测试。
5、判断
徒手肌力测试分级法(MAC分级)
分级
状态描绘
0
肌肉无任何缩短
Ⅰ
肌肉可稍微缩短,但不可以惹起关节活动
Ⅱ
在减重状态下能做关节全范围运动
Ⅲ
能抗重力做关节全范围运动,但不可以抗衡阻力
Ⅳ
能抗重力,抗必定阻力做关节全范围运动
Ⅴ
正常肌力
五、
痛苦评估
痛苦是一种令人不快的感觉和情绪上的感觉,陪伴着现有的或潜伏的组织损害。
1、评估和察看重点
⑴评估患者痛苦的部位、性质、程度、发生及连续的时间,痛苦的引发要素、
陪伴症状,患者的既往史及患者的心理反响;应用痛苦评估表评估痛苦的严重程度。
⑵评估生命体征的变化。
2、操作步骤
⑴依据痛苦的部位辅助患者采纳舒坦的体位。解说与痛苦有关的问题。
⑵赐予患者舒坦寂静的环境。
⑶遵医嘱赐予治疗或药物,并察看成效和副作用。
3、指导重点
见告患者及家眷减少和防止痛苦的方法,包含听音乐、分别注意力等放松方法。
4、注意事项
遵医嘱赐予止痛药缓解痛苦症状时应注意察看药物疗效和副作用。对患者使用适合的语言和术语。
5、判断
WHO四级痛苦分级法:
分级
状态描绘
0级
无痛
1级
轻度痛苦:有痛苦但不严重,尚可忍耐,睡眠不受影响
2级
中度痛苦:痛苦显然,不可以忍耐,睡眠受扰乱,要求用镇痛剂
3级
重度痛苦:痛苦激烈,不可以忍耐,睡眠严重受扰乱,需要用镇
痛剂
六、
压疮风险评估
压疮是指局部组织长时间受压,血液循环阻碍,局部连续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织腐烂和坏死。
1、评估和察看重点
⑴评估发生压疮的危险要素,包含患者病情、意识状态、营养状况、肢体活
动能力、自理能力、排泄状况及合作程度。
⑵评估患者压疮易患部位。
2、操作步骤
⑴使用压疮危险要素评估表评估患者。
⑵辅助患者准时变换体位或采纳局部减压举措。
⑶保持患者皮肤洁净无汗液,衣服及床单元洁净干燥、无皱褶。
⑷依据病情使用皮肤保护剂。
⑸每班严实察看并严格交接患者皮肤状况。
3、指导重点
⑴见告患者及家眷预防压疮的举措。
⑵指导患者增强营养,保持皮肤洁净干燥。
4、注意事项
⑴感觉阻碍的患者防止使用热水袋或冰袋。
⑵严禁按摩压红部位的皮肤。
⑶采纳压疮预防用具,不宜使用橡胶圈状物。
5、判断
Norton评分≦14分,则患者有发生压疮的危险,建议采纳预防举措
参
精神状况
活动能力
灵巧程度
失禁状况
身体状况
数
好一不极思无不昏可帮坐卧行轻非不无偶常完
般好差维动合迷以助轮床动微常能失有常全
结
敏于逻
走下椅
自受受活禁失失大
捷衷辑
动可
如限限动
禁禁小
果
走
便
动
失
禁
分
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
数
第二章监测技术
一、中心静脉压监测
中心静脉压(CVP)是指腔静脉与右房交界处的压力,反响右心前负荷的指标。正常值为:5--12cmH2O。
1、评估和察看重点
⑴评估患者的病情,合作程度,体位及凝血状况。
⑵评估患者中心静脉压能否畅达、置管深度、穿刺部位的皮肤状况。
2、操作步骤
⑴操作前先连结测压系统,用压力导线连结压力套装与监护仪,设定CVP监测的
数据与波形的参数。
⑵连结压力套装与中心静脉导管,与置入标有“distal”的一腔相连结。
⑶患者取平卧位,将传感器置于腋中线第四肋间,校订零点,测压,记录。
3、指导重点
见告患者监测中心静脉压的目的、方法和注意事项,获得患者配合。
4、注意事项
⑴防止管道打折歪曲,保持测压管道畅达,无空气。
⑵每天检查穿刺部位的皮肤有无红肿、脓性分泌物。
⑶每次测压前均要校订压力传感器零点。
⑷每天改换冲管的生理盐水。
⑸预防血液和输液从导管流出。
二、有创动脉血压监测
1、评估和察看重点
⑴评估患者病情、体位、自理能力及合作程度。
⑵评估动脉搏动状况及侧支循环状况。
2、操作重点
⑴加压袋用300mmHg的压力对生理盐水袋加压。⑵肝素盐水冲刷导管,调整监护仪至动脉血压监测。⑶患者取平卧位,将传感器置于腋中线第四肋间平齐的地点,调整测压零点后开
始连续监测。
⑷动向察看患者血压、压力波形并正确记录。
3、指导重点
见告患者此操作的目的及意义,获得患者的合作。指导患者妥当保护穿刺部位,防备导管挪动或脱出。
4、注意事项
⑴确认各连结处连结密切,压力监测装置内无气泡。
⑵保持测压管路连结密切、畅达。
⑶每班调定零点,对监测数据、波形有疑问时随时调零。
⑷每天改换生理盐水。
⑸注意察看动脉置管远端肢体血供及皮温状况。
⑹每天检查穿刺部位皮肤状况。
三、脉搏血氧饱和度(SPO2)监测
1、评估和察看重点
⑴评估患者的意识、吸氧浓度、自理能力和合作程度。
⑵评估患者指(趾)端循环、皮肤完好性和肢体的活动状况。
2、操作重点
⑴保证监护仪、血氧饱和度传感器性能优秀,导线连结密切。
⑵患者取适合体位,洁净患者的指(趾)甲及周边皮肤。
⑶选择搁置传感器的适合地点,接触优秀,松紧度适合。
⑷调整适合的报警界线。
3、指导重点
告之患者及家眷影响监测成效的要素。
4、注意事项
⑴察看监测结果,发现异样实时报告医生。
⑵患者发生休克、体温过低、使用血管活性药物及贫血等;四周环境光芒太强、
电磁扰乱及涂抹指甲油等均可影响监测结果。
⑶患者体温过低时,应采纳保暖举措。
⑷准时改换传感器的地点。
四、呼气末CO2监测
1、评估和察看重点
⑴评估患者的病情、意识及合作程度。
⑵察看患者的呼吸型态、氧合状况。
⑶监测患者体内CO2生成量,认识肺泡无效腔和肺血流状况。
2、操作重点
⑴保证监测仪性能优秀,各线路正确连结,防止短路。
⑵进行校准。
⑶正确连结呼吸机,监测并记录数值。
3、指导重点
见告患者及家眷监测的目的及配合方法。
4、注意事项
⑴如显示校准犯错,检查传感器与定标尺的固定。
⑵当传感器从一个模块挪动至另一个模块时一定从头校准。
⑶当正确度检查显示数值与标尺数值不符时一定进行校准。
⑷惯例1—2周校准1次。
五、动脉血气监测
1、评估及察看重点
⑴评估患者的体温、氧合、通气及酸碱均衡状况。
⑵评估患者穿刺部位皮肤及动脉搏动状况。
2、操作重点
⑴患者取适合体位,裸露穿刺部位(成年人常选择桡动脉或股动脉,重生儿宜选
择桡动脉)。
⑵采纳血气专用注射器收集血标本。
⑶将血标本放入血气剖析仪中进行剖析。
⑷仪器剖析数据后,打印结果。
3、指导重点
见告患者配合的方法及穿刺部位按压的时间。
4、注意事项
⑴严格无菌操作,标本应隔断空气,防止混入气泡。
⑵血标本应与抗凝剂充分混匀,防备凝血。
⑶动脉穿刺后,压迫穿刺点5—10分钟。
⑷抽血后立刻测定,从收集标本抵达成测定,时期最好不超出30min。
⑸正确输入各项数据,特别是体平和吸入氧浓度。
⑹血气剖析仪电极一定准时校订及改换。
六、血糖监测
1、评估及察看重点
⑴评估患者末梢循环及皮肤状况,进食时间。
⑵评估血糖仪的工作状态,检查试纸的有效期。
2、操作重点
⑴洁净患者双手。
⑵用75%酒精消毒穿刺部位,待干后采血。
⑶取指尖血1滴,滴于快速血糖试纸上。
⑷见告患者血糖值并记录。
3、指导重点
见告患者测血糖目的,获得患者合作。
4、注意事项
⑴测血糖应轮换采血部位。
⑵按期进行血糖仪的校准,防止试纸受潮。
⑶监测结果异样,应重复监测一次,通知医生赐予干涉举措。
第三章生命支持设施的使用
一、呼吸机的使用
1、评估及察看重点
⑴评估患者的病情、意识、生命体征、呼吸道畅达程度、血氧饱和度、人工气道
种类。
⑵评估设施仪器准备及运行状况,呼吸机参数,人机同步性及患者合作程度。
2、操作重点
⑴将呼吸机的氧气接头与墙壁氧连结。
⑵给加温湿化器加水至适合的刻度。
⑶插上电源插头,与沟通电相连。
⑷将模肺与管道连结,翻开呼吸机电源开关。
⑸依据病人需要,在呼吸机面板上选择模式(CMVSIMV等),以及各参数值。
⑹开端氧浓度应设为100%。
⑺待模肺充起正常,无任何报警后,再与病人的人工气道连结。
3、指导重点
见告患者及家眷使用呼吸机的目的及方法,获得其配合;指导患者进行有效的排痰。
4、注意事项
⑴所有使用呼吸机的病人床旁均应备简略人工呼吸器,防备机器忽然出现故障或
断电,影响病人通气。
⑵每次使用前检查各管路连结状况。
⑶呼吸机在使用的过程中应注意实时倾倒集水罐内的积水,以防积水过多,造成
病人吸入或逆行破坏呼吸机传感器(注意水不可以任意倒在地上,防备对环境的污染)。
⑷加温湿化器内的水应在密闭的状况下实时增添,不可以低于最低戒备线,防备干
烧,造成加温湿化器的破坏,但应注意水的高度不可以超出最高戒备线。
⑸改变参数后应实时记录,每班交接班时也应查对呼吸机参数。
⑹注意保护受压部位皮肤。
二、振动排痰机的使用
1、评估及察看重点
⑴评估患者病情、意识、活动能力、合作能力。
⑵评估患者咳痰能力及影响咳痰的要素。
⑶评估患者肺部呼吸音状况。
2、操作重点
⑴选择适合的叩击头,设置初始频率。
⑵依据患者病情采纳适合体位,一般为侧卧位或坐位。
⑶依据患者状况调理适合的振动频率及治疗时间。
⑷将探头置于肺底部,并开始治疗。
⑸辅助患者消除痰液,察看排痰量、颜色、性质。记录治疗时间。
3、指导重点
见告患者操作的目的、方法,治疗中指导患者撅嘴呼吸和有效咳嗽。
4、注意事项
⑴叩击时叩击柄上的箭头一直向着气管,并在痰多部位稍作逗留。
⑵振动应由慢到快,由下向上、由外向内进行。
⑶叩击头应避开胃肠、心脏。
三、心电监护仪的使用
1、评估及察看重点
⑴评估患者的病情、意识、合作程度。
⑵察看患者胸部皮肤状况。
2、操作重点
⑴正确连结各线路,确认仪器性能正常。⑵依据患者病情,辅助患者取平卧位或许半卧位。⑶用酒精洁净患者皮肤,保证电极与皮肤表面接触优秀。⑷将电极片依据监护仪标示要求贴在患者胸部正确地点上(白色―右锁骨下,黑
色―左锁骨下,红色―左边肋缘下,绿色――右边肋缘下,咖啡色――心前区)。
⑸将血压计袖带置于肘关节上2—3cm,松紧度以一指适合。
⑹将血氧饱和度监测指套正确套于患者指端。
⑺正确设置各项监测指标的报警界线,动向察看并记录。
3、指导重点
见告患者监测的目的,获得合作。指导患者不要自行移除各个监护导线。
4、注意事项
⑴搁置电极片应留出必定范围的心前区,以不影响在除颤时搁置电极板。
⑵长久使用的患者,3—4天改换一次电极片。
⑶防止在有输液或插导管的肢体上丈量血压。
⑷防止在同一侧肢体上同时进行SPO2和NIBP的丈量。
四、除颤仪的使用
1、评估及察看重点
⑴评估患者的病情、意识状态。
⑵评估心电图状况、能否有室颤波。
患者局部皮肤状况,能否佩带金属饰物。2、操作重点⑴将电极片连结监护导联线,依据表记要求将电极片贴于患者胸部正确地点。避
开除颤部位及伤口。(如患者已居心电监测,则此步骤可省略)。⑵翻开除颤器开关,将按钮调理至监护状态。察看患者心律状况。⑶在除颤器电极板上平均涂抹适当导电糊或许生理盐水纱布。⑷确以为室颤,选择非同步电复律方式。⑸遵嘱选择适合的能量并充电。⑹将电极板依据表记分别放于患者心尖部和心底部。电极板与患者皮肤密切接触,
压力适合。
⑺操作者双手拇指同时按压放电按钮电击除颤。
察看心电示波,判断除颤能否成功。如未成功,可重复电除颤。3、指导重点
放电前应确认患者身体与其余导体绝缘。
4、注意事项
⑴不要让导电糊涂到操作人员的手上或除颤电极手柄上,导电糊不可以以乙醇取代。
搁置电极板部位应避开瘢痕、伤口。
⑵正确选择除颤能量,心室抖动用250~300焦耳,非同步复律。室性心动过速用150~200焦耳,心房抖动用150~200焦耳,心房扑动用80~100焦耳,室上性心动过速用100焦耳,均为同步复律。