文档介绍：中国急性缺血性脑卒中诊治指南
急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型,占全部脑卒中的60%-80%。其急性期的时间划分尚不统一,一般指发病后2周内。
急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
一、院前脑卒中的识别
患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能:
①一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木;
②一侧面部麻木或口角歪斜;
③说话不清或理解语言困难;
④双眼向一侧凝视;
⑤一侧或双眼视力丧失或模糊;
⑥眩晕伴呕吐;
⑦既往少见的严重头痛、呕吐;
⑧意识障碍或抽搐。
二、急诊室诊断及处理
:尽快进行病史采集和体格检查。
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(1)是否为脑卒中?注意发病形式、发病时间,排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查。
(2)是缺血性还是出血性脑卒中?除非特殊原因不能检查,所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学(CT或 MRI)检查,排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断。
(3)是否适合溶栓治疗?发病时间是否在3h、,有无溶栓适应证。
处理
应密切监护基本生命功能,如气道和呼吸;心脏监测和心脏病变处理;血压和体温调控。需紧急处理的情况:颅内压增高,严重血压异常,血糖异常和体温异常,癫痫等。
推荐意见:按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断,尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT*等评估并做出治疗决定(Ⅰ级推荐)。
急性期诊断与治疗 (一)病史和体征
:询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征,心脑血管病危险因素,用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。
:评估气道、呼吸和循环功能后,立即进行一般体格检查和神经系统体检。
。常用量表有:
(1)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)。
(2)美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS),是目前国际上最常用量表。
(3)斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)。
(二)脑病变与血管病变检查
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(1)平扫CT:是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。
(2)多模式CT:灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血,因此可识别缺血半暗带。
(3)标准MRI:标准MRI在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。
(4)多模式MRI:包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。、磁敏感加权成像(SWI)等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时问,对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。
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颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因,指导选择治疗方案。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等。
颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变,特别是狭窄和斑块很有帮助;TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果,但其受操作技术水平和骨窗影响较大。
MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以DSA为参考标准,MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度为70%-100%。MRA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄,但对远端或分支显示不清。
DSA的准确性最高,仍是当前血管病变检查的金标准,但主要缺点是有创性和有一定风险。
(三)实验室及影像检查选择
对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查,以便排除类脑卒中或其他病因。
所有患者都应做的检查:①平扫脑CT或MRI;②血糖、血脂肝肾功能和电解质;③心电图和心肌缺血标志物;④全血计数,包括血小板计数;⑤凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT);⑥氧饱和度;⑦胸部X线检查。
部分患者必要时可选择的检查:①毒理学筛查;②血液酒精水平;③妊娠试验;④动脉血气分析(若怀疑缺氧);⑤腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病);⑥脑电图(怀疑痫性发作)。
(四)诊断
急性缺血性脑卒中的诊断可根据:
(1)急性起病;
(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木,语言障碍等),少数为全面神经功能缺损;
(3)症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时),或持续24 h以上(当缺乏影像学责任病灶时);
(4)排除非血管性病因;
(5)脑CT/MRI排除脑出血。