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心力弱竭是由不一样病因惹起的心脏缩短和(或)舒张功能阻碍,致使在循环血量与血管
舒缩功能正常时,心脏泵出的血液不可以知足浑身组织代谢的需要,形成拥有血流动力异样和
神经体液激活双方面特色的临床综合征。心力弱竭有多种分类标准,按其发展进度可分为急
性心力弱竭和慢性心力弱竭。
第一节急性心力弱竭
急性心力弱竭是由心脏做功不正常惹起血流动力学改变而致使的肾脏和神经内分泌系
统的异样反响的临床综合征。机械性循环阻碍惹起的心力弱竭称机械性心力弱竭。心脏泵血
功能阻碍惹起的心力弱竭,统称泵衰竭。由各样原由惹起的发病急骤、心排血量在短时间内
急剧降落、甚至丧失排血功能惹起的四周系统灌输不足称急性心力弱竭。
急性左心衰较为常有,以肺水肿或心源性休克为主要表现,是严重的急危重症,急救是
否合理实时与预后亲密有关,是本节要点介绍内容。
【病因与发病体制】
(一)病因
,急性心肌炎等。
,或高血压危象,原有瓣膜狭小(二尖瓣、
主动脉瓣)或左室流出道阻塞者忽然过分体力活动,快速心律失态。
、感染性心内膜炎或外伤惹起的乳头肌断裂或功
能不全,腱索断裂、瓣膜穿孔等致使的急性瓣膜返流,输液过多过快等。
(二)发病体制
心脏缩短力忽然严重减弱,心排血量急剧减少,或左室瓣膜性急性返流,左室舒张末压
快速高升,肺静脉回流不畅。因为肺静脉压快速高升,肺毛细血管压随之高升,使血管内液
体浸透到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。
【临床表现】
突发严重呼吸困难,呼吸频次常至每分钟30~40次,逼迫坐位、发绀、面色灰白、大
汗、浮躁及屡次咳嗽,咳粉红色泡沫状痰。深重患者可因脑缺氧而致神志模糊。开端可有一
.
过性血压高升,病情如不缓解,血压将连续降落直至休克。两肺听诊可有满肺湿性音和哮
鸣音,心尖部第一心音减弱,频次快,同时可闻及舒张初期第3心音而构成奔马律,肺动脉
瓣第二心音亢进。胸部X线片显示:间质水肿时,上肺静脉充盈、小叶间隔增厚、肺门血
管影模糊;肺水肿时表现为蝶形肺门;严重肺水肿时,呈洋溢性大片暗影。重症患者采纳漂
浮导管行床边监测,肺毛细血管嵌压(PCWP)随病情的加重而增高,心脏指数(CI)则相
反,血BNP水平急剧高升,可高达数千pg/ml以上。
【急性心力弱竭的分级】
关于急性心力弱竭当前有三种方法进行评估,即Killip分级法、Forrester分级法及临床
危重症分级方法三种。
Killip分级法是依据临床体征及X线表现进行分级。Ⅰ级:无AHF。没居心脏失代偿的临床表现。
Ⅱ级:AHF,肺部中下肺野湿性音,心脏奔马律,胸片见肺淤血。
Ⅲ级:严重AHF,严重肺水肿,满肺湿啰音。
Ⅳ级:心源性休克。低血压(SBP≤90mmHg),有外周血管缩短的表现如尿少,出汗,
末梢发绀。
,依照临床体征及血流动力学特色
分级:分为正常、肺水肿、低血容量性休克及心源性休克4个等级。Forrester分级方法与治
疗策略及预后亲密有关。
:
Ⅰ级:皮肤暖和,肺部洁净。
Ⅱ级:皮肤暖和,肺部湿哆音。
Ⅲ级:皮肤干冷,肺部洁净。
Ⅳ级:皮肤湿冷,肺部湿哆音。
以上三种分级方法中Killip分级方法及Forrester分级方法最合用于急性心肌梗死后发生
的急性心力弱竭以及初次发生的急性心力弱竭,而临床危重症分级方法主要依照临床表现,
故合用于对心肌病的分级,也合用于慢性心力弱竭失代偿时发生急性心力弱竭患者的评估。
【实验室与辅助检查】
常用的实验室检查指标包含血惯例检查,血凝剖析,C反响蛋白测定,肝肾功能、电解
质、血糖的测定,心肌标记物的检测,BNP测定,动脉血气剖析等。
(一)影像学检查
.
全部思疑出现急性心力弱竭的患者均应尽早进行X线检查,一方面认识患者心脏的基
本状况如心影大小、形态及心脏的动向改变以反应心脏的功能状态,另一方面经过认识肺瘀
血的状况也可反应心功能的状态。察看影像学改变不单能够明确诊疗,也可用于察看治疗反
应和成效。此外,胸部CT扫描能够清楚的显示肺栓塞、主动脉夹层等。
(二)超声心动图
超声心动图比X线更正确地供给各心腔大小变化及心脏瓣膜的构造及功能状况,并且
能够发现心包病变。同时能够发现急性心肌梗死时的机械并发症以及稀有的心脏占位性病
变。
(三)心电图检查
急性心力弱竭心电图常有改变,心电图检查可显示心脏节律,也有助于认识心力弱竭的病因和心脏负荷的状态。对急性冠脉综合征患者,心电图检查更为重要。心电图可提示心房心室的负荷、心包炎、心肌炎以及心脏的基础状态如左右心室肥大或扩充性心肌病。
(四)有创检查
与急性冠脉事件有关的急性心衰均应行冠脉造影以明确冠脉状况;肺动脉导管能够辅助
心衰的诊疗并且用来监测治疗的成效。
(五)实验室检查
常用的实验室检查指标包含血惯例检查,血凝剖析,C反响蛋白测定,肝肾功能、电解
质、血糖的测定,心肌标记物的检测,BNP测定,动脉血气剖析等。
【诊疗与鉴识诊疗】
急性心功能不全的诊疗主要依照症状和临床表现,依据典型的症状与体征,同时辅以相
应的实验室检查,如心电图、胸片、生化指标物和超声心动图,一般不难作出诊疗。
主要需与支气管哮喘相鉴识。支气管哮喘常有过去频频发生史,出汗和发绀不显然,胸
廓过分扩充,叩诊呈过清音,呼吸时辅助呼吸肌的使用特别显然。肺部哮鸣音呈高音调、乐
鸣性,干啰音和湿啰音较肺水肿为少。而急性心力弱竭常居心血管病史,咳大批粉红色泡沫
样痰,满肺干湿性啰音和心尖部舒张期奔马律等。X线胸片、UCG和BNP等有助于二者的
鉴识。
【治疗】
,双腿下垂,从而减少静脉回流。
,对病情特别严重者应采纳双水平气道正压或面罩呼吸机持
续加压给氧,使肺泡内压增添,既能负气体互换增强,又抗衡组织液向肺泡内浸透。
.
~5mg静脉注射,不单能够使患者冷静,减少躁动所带来的额外的心脏
负担,同时对小血管有舒张功能而减少心脏的负荷。
~40mg静脉推注,于2min内推完,10min内起效,可连续3~
4小时,4小时后可重复1次。除利尿作用外,本药还有静脉扩充作用,有益于缓解肺水肿。
、硝普钠或重组人脑钠肽静脉滴注。
(1)硝酸甘油:扩充小静脉,降低回心血量,使LVEDP及肺血管压降低,个体对本
药的耐受量差异很大,先以10μg/min开始,每隔10min调整1次,每次增添剂量5~10μ
g,以缩短压达90~100mmHg为度。
(2)硝普钠:为动、静脉血管扩充剂,静脉滴注后2~5min起效,/
(kg·min)滴入,依据血压变化增添剂量,最大批可用至5μg/(kg·min),保持量为50~
100μg/min。硝普钠含有氰化物,连续用药时间不宜超出24小时。
3)重组人脑钠肽(rhBNP):拥有益尿、扩血管、克制RAAS和交感活性的作用,有
望成为更有效的扩血管药用于治疗AHF。
1)多巴胺:小剂量多巴胺[<2μg/(kg·min)]静脉注射可使外周阻力降低,肾、
冠脉和脑血管扩充;较大剂量[>2μg/(kg·min)]可使心肌缩短力和心输出量增添。均
有益于改良AHF的病情。但>5μg/(kg·min)的大剂量静脉注射时,可因喜悦α-受体增
加左室后负荷和肺动脉压而对患者有害。
(2)多巴酚丁胺:可增添心输出量,首剂量为2~3μg/(kg·min),可依据血流动力
学监测结果和尿量对剂量进行调整,最大批可用至20μg/(kg·min)。应特别注意,多巴
酚丁胺可使心律失态发生率增添。
(3)磷酸二酯酶克制剂:米力农为Ⅲ型PDEI,兼有降低外周血管阻力及正性肌力的作
用。在扩管利尿的基础上短时间应用米力农可对AHF获得较好的疗效。初次以25μg/kg于
10~20min推注,~/(kg·min)速度滴注。
,最正确适应证为房颤伴快速心室率并居心
室扩大同时伴左心室缩短功能不全。对急性心肌梗死患者,在急性期24小时内不宜用洋地
黄类药物;洋地黄类药物对二尖瓣狭小所致肺水肿也无效。后两种状况好像时伴有房颤快速
室率则可适当应用洋地黄类药物减慢心室率。
%20ml葡萄糖液中迟缓静脉注射,可排除支气管痉挛。
~10mg静脉注射,可增强心肌缩短、扩充四周血管、排除支气
.
管痉挛、利尿,并有降低肺毛细血管通透性的作用。
,对极
危重患者进行治疗。待急性症状改良后,应针对诱因及基本病因进行治疗。
第二节慢性心力弱竭
慢性心力弱竭是临床上最常有的心力弱竭种类,是大部分心血管疾病的终末阶段,也是
最主要的死亡原由。
【病因】
大部分患者居心脏病病史,针对病因治疗将明显改良心衰预后。冠芥蒂、高血压和老年
性退行性心瓣膜病是老年心衰患者的主要病因,风湿性心瓣膜病、扩充型心肌病、急性重症
心肌炎等病是年青者心衰的主要原由。缩短性心衰常有病因为冠芥蒂,积深重修血运可防备
心衰的发展和恶化;舒张性(或射血分数正常)心衰常有病因为高血压,控制血压极其重要,
不然心衰进展快速,也可诱着急性心衰。
【临床表现】
左心衰竭在临床上最为常有,纯真右心衰竭极少见。临床上更为常见的是左心衰竭后继
发右心衰竭而致尽心衰竭者,以及因严重宽泛心肌疾病同时涉及左、右心而发生尽心衰竭者。
(一)左心衰竭
左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主。
(1)不一样程度的呼吸困难(一种空气缺乏的主观感觉)
1)劳力性呼吸困难:劳力性呼吸困难是左心衰竭最早和最常有的症状。运动可使回心
血量增添,左心房压力高升,最后致使肺淤血。惹起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减
少。
2)端坐呼吸:肺淤血加重到必定的程度时,患者不可以平卧,因平卧时回心血量增加且
横膈上抬,使呼吸困难加重。高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转。
3)夜间阵发性呼吸困难:患者入眠后忽然因憋气而惊醒,被迫采纳坐位,出现严重的
.
呼吸困难,重者可有哮鸣音,称之为“心源性哮喘”。多半患者于端坐歇息后可自行缓解。
因睡眠平卧血液从头分派使肺血量增添为其发活力制,夜间迷走神经张力增添致小支气管收
缩,横膈高位,肺活量减少等成为其促发要素。
4)急性肺水肿:急性肺水肿是“心源性哮喘”的进一步发展,是左心衰呼吸困难最严
重的形式。
2)咳嗽、咳痰、咯血:系肺泡和支气管黏膜淤血所致,开始常发生于夜间,坐位或
立位时咳嗽可缓解,白色浆液性泡沫状痰为其特色。痰中带血丝偶见。长久慢性淤血肺静脉
压力高升,可致使肺循环和支气管血液循环之间形成侧支,若在支气管黏膜下形成扩充的血
管破碎,则可惹起大咯血。
(3)乏力、疲备、头晕、心慌:这些是心排血量不足,器官、组织灌输不足及代偿性
心率加快所致的主要症状。在心衰患者中,口渴是一种常常被忽略的症状,它与精氨酸加
压素系统的激活作用和低钠血症有关。
(4)少尿及肾功能伤害症状:严重的左心衰竭致血液进行再分派时,第一是肾脏的血
流量显然减少,患者可出现少尿。肾血流量长久连续减少可出现血尿素氮、肌酐高升,同时
可有肾功能不全的相应症状。
1)肺部湿性啰音:因为肺毛细血管压高升,液体可溢出到肺泡而出现湿性啰音。跟着病情的进展,肺部啰音可从限制于肺底部直至全肺。
2)心脏体征:除基础心脏病的固有体征外,一般均居心脏扩大(纯真舒张性心力弱竭除外)、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。
(二)右心衰竭
右心衰竭以体静脉淤血的表现为主。
1)消化道症状:上腹部胀尽是右心衰竭较早的症状。常伴有纳差、恶心、呕吐及上腹部胀痛,系胃肠道及肝脏淤血所致。
2)劳力性呼吸困难:继发于左心衰竭的右心衰竭呼吸困难已经存在。纯真右心衰竭为分流性先本性心脏病或肺部疾患所致,也均有显然的呼吸困难。
1)水肿:体静脉压力高升使软组织如皮肤等出现水肿,其特色为第一于身体最低垂
的部位出现,多为对称性可压陷性。胸腔积液也是因为体静脉压力增高所致,胸膜静脉还有
.
一部分回流到肺静脉,所以胸腔积液更常见于同时有尽心衰时,且以两侧常见。假如为单侧胸腔积液则以右边更为常见,可能与右膈下肝脏淤血有关。
2)颈静脉体征:颈静脉的搏动增强、充盈、怒张是右心衰竭的主要体征,肝颈静脉反流征阳性则更为拥有特色性。
3)肝脏肿大:肝脏因淤血肿大往常伴有压痛,连续慢性右心衰可致心源性肝硬化,后期可出现肝功能受损、黄疸及大批腹腔积液。
4)心脏体征:除基础心脏病的有关体征外,右心衰时可因右心室明显增大而出现三尖瓣封闭不全致使的反流性杂音。
(三)尽心衰竭
右心衰继发于左心衰而形成尽心衰,当出现右心衰后,右心室排血量减少,所以,阵发
性呼吸困难等肺淤血症状反而有所缓解。扩充型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭,肺淤血症状往常不很严重,左心衰的临床表现主要为心排血量减少的有关症状和体征。
(四)心源性恶液质
慢性严重心衰可能发生非意向性体质量减少,致使心源性恶液质综合征。原由不详,可
能是多方面要素促成的,如促炎细胞因子(肿瘤坏死因子等)水平增高、代谢率增高、纳差、汲取不良等。心源性恶液质提示预后不良。
【实验室和辅助检查】
(一)血尿粪惯例及生化检查
对心力弱竭患者应当进行血尿粪惯例检查及血清电解质、血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能等的测定。
(二)血浆BNP的测定
血浆BNP浓度与左室舒张末压高升、左室射血分数降低及心功能NYHA分级增高亲密
有关,其测定有助于心力弱竭诊疗及预后判断。大部分心力弱竭
(三)X线检查
心影大小及外形为心脏病的病因诊疗供给重要线索。依据心脏扩大的程度和动向改变也
间接反应心脏功能状态。X线主要表现为肺门血管影增强,上肺血管影增加与下肺纹理密度
相仿,甚至多于下肺;右下肺动脉宽,进一步出现间质性肺水肿可使肺野模糊,KerleyB线
提示肺小叶间隔内积液,是慢性肺淤血的特色性表现。急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状,肺野可见大片交融的暗影。肺淤血的有无及其程度直接反应心功能状态。
(四)超声心动图
.
超声心动图是心衰诊疗中最有价值的检查,能够预计心脏功能。
(LVEF值),虽不够精准,
但方便适用。正常LVEF值>50%,LVEF≤40%为缩短期心力弱竭的诊疗标准。
,心动周期中舒张初期
心室充盈速度最大值为E峰,舒张后期(心房缩短)心室充盈最大值为A峰,E/A为二者
之比值。正常人E/,中青年应更大。舒张功能不全时,E峰降落,A峰增
高,E/A比值降低。好像时记录心音图则可测安心室等容舒张期时间,它反应心室主动的舒
张功能。
(五)放射性核素检查
放射性核素心血池显影,有助于判断心室腔大小外,计算EF值,还可计算左心室最大
充盈速率以反应心脏舒张功能。
(六)心-肺吸氧运动试验
在运动状态下测定患者对运动的耐受量,更能说明心脏的功能状态。经过心肺吸氧运
动试验,可获得两个数据。
[单位:ml/(min·kg)]即运动量虽连续增添,耗氧量已达峰值不再
增添时的值。心功能正常时,此值应>20,轻至中度心功能受损时为16~20,中至重度伤害
时为10~15,深重伤害时则<10。
作为代表值,此值愈低说明心功能愈差。
(七)有创性血流动力学检查
对急性重症心力弱竭患者必需时采纳床边飘荡导管,计算心脏指数(CI)及肺小动脉楔
压(PCWP),直接反应左心功能,正常时CI>/(min·m2);PCWP<12mmHg。
【诊疗与鉴识诊疗】
(一)诊疗
心力弱竭的诊疗是综合病因、病史、临床症状、体征及客观检查而作出的。第一应有明
确的器质性心脏病的诊疗。心力弱竭的症状是诊疗心衰的重要依照之一。疲备、无力等是心
排血量减少的症状,但无特异性,诊疗价值不大,而左心衰竭的肺淤血惹起不一样程度的呼吸
困难,右心衰竭的体循环淤血惹起的颈静脉充盈或怒张、肝大、水肿等是诊疗心衰的重要依
据,实验室检查特别重申BNP水平,已作为心力弱竭诊疗的血清“标记物”。
(二)鉴识诊疗
.
,称之为心源性哮喘,应与支气管哮喘相
鉴识。左心衰竭常见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史;支气管哮喘常见于青少年有过敏
史。前者发生时一定坐起,重症者肺部有干湿性啰音,甚至咳粉红色泡沫痰;后者其实不必定
逼迫坐起,咳白色黏痰后呼吸困难常可缓解,肺部听诊以哮鸣音为主。
1)与心包积液、缩窄性心包炎相鉴识:心包积液、缩窄性心包炎时因为腔静脉回流
受阻相同能够惹起肝大、下肢浮肿等表现,应依据病史、心脏及四周血管体征进行鉴识,超声心动图检查可得以确诊。
2)与肝硬化腹水相鉴识:除基础心脏病体征有助于鉴识外,非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。
【治疗】
(一)治疗原则和目的
心衰的治疗原则应当包含延和缓防备心衰的发生、发展;缓解心衰患者的临床症状,改
善患者生活质量及长久预后并降低死亡率。所以,一定采纳综合性治疗举措,从长商议,包
括致使心功能受损的各样危险要素的初期治疗与控制,如冠芥蒂、高血压、糖尿病等;整体
调理心力弱竭的代偿体制,减少心衰患者负面效应如拮抗神经体液因子的过分激活,延缓心
肌重塑的进展。对心衰患者除缓解临床症状外,还需要达到以下目的:①改良生活质量,提
高运动耐量;②阻挡或延缓进一步加重心肌伤害;③降低死亡率。
(二)一般治疗
,防止精神刺激,降低心脏负荷,均有益于心脏功能的恢复。但
长久卧床易形成静脉血栓甚至发生肺栓塞,同时也使消化功能减退,肌肉萎缩。所以,应鼓
励心衰患者主动适合运动,依据病情轻重不一样,从床边活动开始逐渐增添症状限制性的有氧运动,如漫步等。
,并且体内水钠潴留,所以限制钠盐的摄取
有益于减少水肿等症状。同时也应当注意在使用强效排钠利尿剂时,过分严格限盐的摄取可
能会致使低钠血症。
(三)病因治疗
、冠芥蒂、糖尿病、
代谢综合征等,在还没有造故意脏器质性改变从前即应当初期进行有效的治疗。如控制高血压、
高血糖等,这已不困难;药物、心血管介入及外科手术治疗改良冠芥蒂心肌缺血;慢性心脏
.
瓣膜病以及先本性畸形的介入或换瓣、纠治手术等治疗,均应在出现临床心衰症状从行进行。
关于少量致病原由还没有明确的疾病如原发性扩充型心肌病等亦应初期干涉,从病理生理上延
缓心室重塑过程。病因治疗的最大阻碍是发现和治疗太晚,多半患者常知足于短期治疗缓解
症状,迟延时间最后发展为更严重的心力弱竭而不可以耐受手术,失掉了治疗的最正确机遇。
,特别是呼吸道感染,应踊跃采纳合理的抗菌药物治
疗。关于发热连续1周以上的患者要警惕感染性心内膜炎的可能。心律失态特别是房颤也是
引发心力弱竭的常有原由,对快速心室率的房颤应赶快控制心室率,若有可能应实时复律。
潜伏的甲状腺功能亢进、贫血等也是心力弱竭加重或恶化的原由,应注意检查并踊跃纠正。
(四)药物治疗
,从
而降低心室充盈压,减少肺循环和(或)体循环瘀血所致的临床症状,常用的利尿剂有:
(1)袢利尿剂:以呋塞米为代表,作用于肾脏Henle袢的升支,在排钠的同时也排钾,
是强效利尿剂。口服20mg,2~4h作用达顶峰。对重度慢性心力弱竭者的用量可增添至
100mg,每天2次。成效仍不好者可用静脉注射,每次用量100mg,~2mg静
脉注入。对慢性心衰存在利尿剂抵挡(长久使用利尿剂肾小管排钠浓度与利尿剂浓度“S”
形曲线下移,利尿作用减小)的状况下能够加大利尿剂剂量。低血钾是这种利尿剂的主要不
良反响,一定注意补钾。
2)噻嗪类利尿剂:以氢氯噻嗪为代表,作用于肾脏远曲小管,克制钠的重汲取。同时因为钠-钾互换体制也使钾的汲取降低。噻嗪类利尿剂为中效利尿剂,轻度心力弱竭可首
选此类药,开始25mg每天1次,渐渐加量。对心衰较重的患者氢氯噻嗪用量可增至每天
75~
100mg,分2~3次服用,同时增补钾盐,不然其造成的低血钾可致使各样心律失态。噻嗪
类利尿剂能够克制尿酸的排泄而惹起高尿酸血症,长久大剂量应用还可扰乱糖及胆固醇代
谢,应注意监测。
(3)保钾利尿剂
①氨苯蝶啶:作用于肾脏远曲小管,保钾排钠,利尿成效较弱。临床上往常与排钾利尿
剂合用,起到保钾作用,口服50~100mg,每天2次。
②螺内酯:主要作用于肾脏远曲小管,拮抗醛固酮,使钾离子汲取增添,同时排钠利尿,
但利尿成效不强。与袢利尿剂合用时能够增强利尿作用并起保钾作用,常用口服20mg,每
日2次。
③阿米洛利:作用体制与氨苯蝶啶近似,利尿成效较好同时保钾作用较弱,可独自用于
.