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溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis,UC)是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非
特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠黏膜与黏膜基层。临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹
痛。病情轻重不等,多呈频频发生的慢性病程。本病可发生在任何年龄,常见于20~40岁,
亦可见于少儿或老年。男女发病率无显然差异。本病在我国较欧美少见,且病情一般较轻,
但最近几年患病率有显然增添,重症也常有报导。
【病理】
病变位于大肠,呈连续性洋溢性分布。范围多自肛端直肠开始,逆行向近段发展,甚
至累及全结肠及末段回肠。
活动期黏膜呈洋溢性炎症反响。固有膜内洋溢性淋巴细胞、浆细胞、单核细胞等细胞
浸润是UC的基本病变,活动期并有大批中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润。大批中性粒细胞
浸润发生在固有膜、隐窝上皮(隐窝炎)、隐窝内(隐窝脓肿)及表面上皮。当隐窝脓肿融
合溃破,黏膜出现广泛的小溃疡,并可逐渐交融成大片溃疡。肉目睹黏膜洋溢性充血、水肿,
表面呈细颗粒状,脆性增添、出血,***及溃疡。因为结肠病变一般限于黏膜与黏膜基层,
极少深入肌层,所以并发结肠穿孔、瘘管或四周脓肿少见。少量暴发型或重症患者病变涉及结肠全层,可发生中毒性巨结肠,肠壁重度充血、肠腔膨大、肠壁变薄,溃疡累及肌层至浆
膜层,常并焦急性穿孔。
结肠炎症在频频发生的慢性过程中,黏膜不停破坏和修复,致正常结构破坏。显微镜
下见隐窝结构杂乱,表现为腺体变形、摆列杂乱、数量减少等萎缩改变,伴杯状细胞减少和潘氏细胞化生。可形成炎***肉。因为溃疡愈合、瘢痕形成、黏膜肌层及肌层肥厚,使结肠
变形缩短、结肠袋消逝,甚至肠腔缩窄。少量患者发生结肠癌变。
【临床表现】
起病多数缓慢,少量急性起病,偶见急性暴倡导病。病程呈慢性经过,多表现为发生期与缓解期交替,少量症状连续并逐渐加重。部分患者在发生间歇期可因饮食失调、劳苦、精神刺激、感染等诱因引发或加重症状。临床表现与病变范围、病型及病期等相关。
(一)消化系统表现
。腹泻主要与炎症以致大肠黏膜对水钠汲取
阻碍以及结肠运动功能失态相关,粪便中的粘液脓血则为炎症溢出、黏膜***及溃疡所致。
粘液脓血即是本病活动期的重要表现。大便次数及便血的程度反响病情轻重,轻者每日排便
2~4次,便血轻或无;重者每日可达10次以上,脓血显见,甚至大批便血。粪质亦与病情轻重相关,多数为糊状,重可至稀水样。病变限于直肠或累及乙状结肠患者,除可有便频、
便血外,有时反有便秘,这是病变惹起直肠排空功能阻碍所致。
。一般诉有轻度至中度腹痛,多为左下腹
或下腹的阵痛,亦可涉及全腹。有痛苦便意便后缓解的规律,常有里急后重。若并发中毒性
巨结肠或炎症涉及腹膜,有连续性激烈腹痛。
,严大病例有食欲不振、恶心、呕吐。
、中型患者仅有左下腹轻压痛,有时可涉及痉挛的降结肠或乙状结肠。重
型和暴发型患者常有显然压痛和鼓肠。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱应注意中毒性巨
结肠、肠穿孔等并发症。
(二)浑身表现
一般出此刻中、重型患者。中、重型患者活动期常有低度至中度发热,高热多提示合并症或见于急性暴发型。重症或病情连续活动可出现虚弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与
.
电解质均衡杂乱等表现。
(三)肠表面现
本病可伴有多种肠表面现,包含外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层
炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等,这些肠表面此刻结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复;骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性、急性发热性嗜中性皮肤病(Sweetsyndrome)等,可与溃疡性结肠炎共存,但与溃疡性结肠炎自己的病情变化没关。国内报导肠表面现的发生率低于外国。
(四)临床分型
按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型。
①初发型,指无既往史的初次发生;②慢性复发型,临床上最常见,发
作期与缓解期交替;③慢性连续型,症状连续,间以症状加重的急性发生;④急性暴发型,少见,急性起病,病情严重,浑身毒血症状显然,可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。上述各型可互相转变。
:腹泻每日4次以下,便血轻或无,无发热、脉速,贫血无或
轻,血沉正常;重度:腹泻每日6次以上,并有显然粘液脓血便,体温>℃、脉搏>90
次/分,血红蛋白<100g/L,血沉>30mm/h;中度:介于轻度与重度之间。
、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎(结肠脾曲以远)、广泛
性或全结肠炎(病变扩展至结肠脾曲以近或全结肠)。
。
【并发症】
(一)中毒性巨结肠(toxicmegacolon)
多发生在暴发型或重症溃疡性结肠炎患者。外国报导发生率在重症患者中约有5%。此
时结肠病变广泛而严重,累及肌层与肠肌神经丛,肠壁张力减退,结肠蠕动消逝,肠内容物
与气体大批齐集,惹起急性结肠扩大,一般以横结肠为最严重。常因低钾、钡剂灌肠、使用
抗胆碱能药物或阿片类制剂而引发。临床表现为病情急剧恶化,毒血症显然,有脱水与电解
质均衡杂乱,出现鼓肠、腹部压痛,肠鸣音消逝。血惯例白细胞计数明显高升。X线腹部平
片可见结肠扩大,结肠袋形消逝。本并发症预后差,易惹起急性肠穿孔。
(二)直肠结肠癌变
常见于广泛性结肠炎、幼年起病而病程漫长辈。%%。
(三)其余并发症
肠大出血在本病发生率约3%。肠穿孔多与中毒性巨结肠相关。肠堵塞少见,发生率远低于克罗恩病。
【实验室和其余检查】
(一)血液检查
血红蛋白在轻型病例多正常或轻度降落,中、重型病例有轻或中度降落,甚至重度下
降。白细胞计数在活动期可有增高。血沉加速和C_反响蛋白增高是活动期的标记。严大病
例血清白蛋白降落。
(二)粪便检查
粪便惯例检查肉眼观常有粘液脓血,显微镜检见红细胞和脓细胞,急性发生期可见巨
噬细胞。粪便病原学检查的目的是要消除感染性结肠炎,是本病诊断的一个重要步骤,需反
复多次进行(最少连续3次),检查内容包含:①惯例致病菌培育,消除痢疾杆菌和沙门菌
等感染,可依据状况选择特别细菌培育以消除空肠曲折菌、困难梭菌、耶尔森菌、真菌等感
染;②取新鲜粪便,注意保温,找溶组织阿米巴滋润体及包囊;③有血吸虫疫水接触史者作
.
粪便集卵和孵化以消除血吸虫病。
(三)自己抗体检测
最近几年研究发现,血中外周型抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophilcytoplasmic
antibodies,pANCA)和抗酿酒酵母抗体(anti-saccharomycescerevisiaeantibodies,ASCA)分别为UC和CD的相对特异性抗体,同时检钡4这两种抗体有助于UC和CD的诊断和鉴别诊断,但其诊断的敏感性和特异性另有待进一步评估。
(四)结肠镜检查
该检查是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。应作全结肠及回肠末段检查,直接
观察肠黏膜变化,取活组织检查,并确立病变范围。本病病变呈连续性、洋溢性分布,从肛
端直肠开始逆行向上扩展,内镜下所见重要改变有:①黏膜血管纹理模糊、杂乱或消逝、充
血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着,并常有黏膜粗糙,呈细颗粒状;②病变显然处见
洋溢性***和多发性浅溃疡(彩图4-8-1);③慢性病变见假息肉及桥状黏膜,结肠袋常常变
浅、变钝或消逝。结肠镜下黏膜活检组织学见洋溢性慢性炎症细胞浸润,活动期表现为表面
***、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿;慢性期表现为隐窝结构杂乱、杯状细胞减少和潘氏细胞化生。
(五)X线钡剂灌肠检查
所见X线征主要有:①黏膜粗乱和(或)颗粒样改变;②多发性浅溃疡,表现为管壁
边沿毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影,亦可有炎症***肉而表现为多个小的圆或卵圆形
充盈缺损;③肠管缩短,结肠袋消逝,肠壁变硬,可呈铅管状。结肠镜检查比X线钡剂灌
肠检查正确,有条件宜作结肠镜全结肠检查,检查有困难时辅以钡剂灌肠检查。重型或暴发
型病例不宜做钡剂灌肠检查,省得加大病情或引发中毒性巨结肠。
【诊断和鉴别诊断】
拥有连续或频频发生腹泻和粘液脓血便、腹痛、里急后重,伴有(或不伴)不一样程度
浑身症状者,在消除急性自限性结肠炎、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠
炎及结肠克罗恩病、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上,拥有上述结肠镜检查重要改变中至
少1项及黏膜活检组织学所见可以诊断本病(没条件进行结肠镜检查,而X线钡剂灌肠检
查拥有上述X线征象中最少1项,也可以拟诊本病)。初发病例、临床表现、结肠镜改变不
典型者,暂不作出诊断,须随访3~6个月,观察发生状况。应重申,本病并没有特异性改变,
各种病因均可惹起近似的肠道炎症改变,故只有在认真消除各种可能相关的病因后才能作出
本病诊断。一个完好的诊断应包含其临床英型、临床严重程度、病变范围、病情分期及并发
症。
鉴别诊断:
(一)急性自限性结肠炎
各种细菌感染,如痢疾杆菌、沙门菌、耶尔森菌、空肠曲折菌等。急性发生时发热、
腹痛较显然,粪便检查可分别出致病菌,抗生素治疗有优异成效,平时在4周内康复。
(二)阿米巴肠炎
病变主要入侵右边结肠,也可累及左边结肠,结肠溃疡较深,边沿潜行,溃疡间的黏
膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡溢出物检查可找到溶组织阿米巴滋润体或包囊。血清抗阿
米巴抗体阳性。抗阿米巴治疗有效。
(三)血吸虫病
有疫水接触史,常有肝脾大,粪便检查可发现血吸虫卵,孵化毛蚴阳性。直肠镜检查
在急性期可见黏膜黄褐色颗粒,活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。免疫学检查亦有助鉴别。
(四)克罗恩病(Crohn病)
.
克罗恩病的腹泻一般无肉眼血便,结肠镜及X线检查病变主要在回肠末段和周边结肠
且呈非连续性、非洋溢性分布并有其特色改变,与溃疡性结肠炎鉴别一般不难。但要注意,
克罗恩病可表现为病变单纯累及结肠,此时与溃疡性结肠炎鉴别诊断十分重要,鉴别重点见
表4-8-1,并可参照自己抗体的检测(见实验室和其余检查)。少量状况下,临床上会遇到两
病一时难于鉴别者,此时可诊断为结肠IBD种类待定(colonicIBDtypeunclassifled,IBDU),观察病情变化。
(五)大肠癌
常见于中年此后,经直肠指检常可触到肿块,结肠镜或X线钡剂灌肠检核对鉴别诊断有价值,活检可确诊。须注意溃疡性结肠炎也可发生结肠癌变。
(六)肠易激综合征
粪即可有粘液但无脓血,显微镜检查正常,隐血试验阴性。结肠镜检查无器质性病变凭据。
(七)其余
其余感染性肠炎(如抗生素相关性肠炎、肠结核、真菌性肠炎等)、缺血性结肠炎、放
射性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、贝赫切特病、结肠息肉病、结肠憩室炎以及HIV
感染合并的结肠炎等应和本病鉴别。
【治疗】
治疗目的是控制急性发生,保持缓解,减少复发,防治并发症。
(一)一般治疗
重申休息、饮食和营养。对活动期患者应有充分休息,恩赐流质或半流饮食,待病情
好转后改为富营养少渣饮食。重症或暴发型患者应人院治疗,及时纠正水、电解质均衡杂乱,
贫血者可输血,低蛋白血症者输注入血清白蛋白。病情严重应禁食,并予完好胃肠外营养治
疗。患者的情绪对病情会有影响,可予心理治疗。
对腹痛、腹泻的对症治疗,要衡量利害,使用抗胆碱能药物或止泻药如地芬诺酯(苯
乙哌啶)或洛哌丁***宜谨慎,在重症患者应禁用,因有引发中毒性巨结肠的危险。
抗生素治疗对一般病例并没有指征。但对重症有继发感染者,应踊跃抗菌治疗,恩赐广
谱抗生素,静脉给药,合用甲硝唑对厌氧菌感染有效。
(二)药物治疗
(SASP)是治疗本病的常用药物。该药口服后大多数
到达结肠,经肠菌分解为5-氨基水杨酸(5-ASA)与磺***吡啶,前者是主要有效成分,其滞
留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用。该药合用于轻、中度患者或重度经糖皮质激素治
疗已有缓解者。用药方法:4g/d,分4次口服。病情完好缓解后仍要连续用药长久保持治疗
(详见后)。该药不良反响分为两类,一类是剂量相关的不良反响如恶心、呕吐、食欲减退、
头痛、可逆性男性不育等,餐后服药可减少消化道反响。另一类不良反响属于过敏,有皮疹、
粒细胞减少、自己免疫性溶血、再生阻碍性贫血等,所以服药时期一定按期复查血象,一旦
出现此类不良反响,应改用其余药物。口服5-ASA新式制剂可防备在小肠近段被汲取,而
在结肠内发挥药效,这种制剂有各种控释剂型的美沙拉嗪(mesalamine),奥沙拉嗪
olsalazine)和巴柳氮(balsalazide)。口服5-ASA新式制剂疗效与SASP相仿,长处是不良反响显然减少,弊端是价格昂贵,所以对SASP不可以耐受者尤其合用。5-ASA的灌肠剂合用于病变限制在直肠乙状结肠者,栓剂合用于病变限制在直肠者。
。合用于对氨基水杨酸制剂疗效不好的轻、
中度患者,特别合用于重度患者及急性暴发型患者。一般予口服泼尼松40~60mg/d;重症
患者先予较大剂量静脉滴注,如氢化可的松300mg/d、甲泼尼龙48mg/d或地塞米松10mg/d,7~10天后改为口服泼尼松60mg/d。病情缓解后以每1~2周减少5~10mg用量至停药。减
.
量时期加用氨基水杨酸制剂逐渐接替激素治疗。
病变限制在直肠乙状结肠总者,可用琥珀酸钠氢化可的松(不可以用氢化可的松醇溶制
剂)100mg或地塞米松5mg加生理盐水100ml作保留灌肠,每晚1次。病变限制于直肠者
若有条件也可用布地奈德(budesonine)泡沫灌肠剂
2mg保留灌肠,每晚1次,该药是局部
作用为主的糖皮质激素,故浑身不良反响较少。
硫唑嘌呤或巯嘌呤可试用于对激素治疗成效不好或对激素依赖的慢性
连续型病例,加用这种药物后可逐渐减少激素用量甚至停用,
使用方法及注意事项详见本章
第二节。最近几年外国报导,对严重溃疡性结肠炎急性发生静脉用糖皮质激素治疗无效的病例,
应用环孢素(cyclosporine)4mg/(kg·d)静脉滴注,大多数患者可获得临时缓解而防备急
症手术。
(三)手术治疗
紧迫手术指征为:并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经踊跃内
科治疗无效且伴严重毒血症状者。
择期手术指征:①并发结肠癌变;②慢性连续型病例内科
治疗成效不理想而严重影响生活质量,
或固然用糖皮质激素可控制病情但糖皮质激素不良反
应太大不可以耐受者。一般采纳全结肠切除加回肠肛门小袋切合术。
本病活动期治疗方案的选
择主要依据临床严重程度和病变部位,
联合治疗反响来决定,
已如前述。缓解期主要以氨基
水杨酸制剂作保持治疗。SASP的保持治疗剂量过去介绍
2g/d,但最近几年外国研究证明3~4g/d
疗效较优。5-ASA制剂保持治疗剂量同引诱缓解时所用剂量。如患者活动期缓解是由硫唑
嘌呤或巯嘌呤所引诱,
则仍用同样剂量该类药保持。
保持治疗的疗程未一致,
但一般以为至
少要保持3年。
【预后】
本病呈慢性过程,大多数患者频频发生,
轻度及长久缓解者预后较好。急性暴发型、有并发
症及年龄超出60岁者预后不良,但最近几年因为治疗水平提升,病死率已显然降落。慢性连续
活动或频频发生屡次,预后较差,但如能合理选择手术治疗,
亦可望恢复。病程漫长辈癌变
危险性增添,应注意随访,介绍对病程
8~10年以上的广泛性或全结肠炎和病程
30~40年以
上的左半结肠炎、直肠乙状结肠炎患者,最少两年
1次行监测性结肠镜检查。
.