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甲状腺机能亢进(包含原发性和继发性甲状腺机能亢进)。
单纯性甲状腺肿,肿块较大,产生压迫症状者。
多发性甲状腺腺瘤,巨大甲状腺腺瘤或巨大囊肿。
[禁忌证]
年龄小,病情轻,甲状腺肿大不甚显然者。
年龄大,合并有严重心、肝、肾等疾患而难以耐受手术者。
[术前准备]
甲状腺机能亢进病人,一定在内科抗甲状腺药物治疗,基础代
谢率降至正常或凑近正常(+15%以下),脉率在90次/分以下后,停服抗甲状腺药物,改服复方碘剂两周左右,使甲状腺显然减小、变
硬,便于手术操作和减少术中出血。详尽方法为口服复方碘液(Lugol
液),每日3次,第1日每次5滴,次日每次6滴,此后每日递加
1滴,直至增到每次15滴,保持3~5往后手术。最近几年来,有人提
倡专心得安与复方碘液作术前准备,心得安服用剂量视病情轻重而不
同,为每6小时1次,每次10~
间。
.
,每晚1次口服。
必需的术前检查如心血管功能和肝、肾功能检查,基础代谢测定,喉镜检查声带功能,X线检查气管地点及血钙、磷测定等。
[麻醉]
气管内插管麻醉,以保证术中呼吸道畅达。
[手术步骤]
体位仰卧位,垫高肩部,使头后仰,以充分显现颈部[图1-1];头部双侧用小沙袋固定,以防术中头部左右挪动污染切口。
切口于胸骨上切迹上方2横指处,沿皮纹作弧形切口,两端
达胸锁乳突肌外缘;如腺体较大,切口可相应弯向上延长
[图1-2].
切开皮肤、皮下组织及颈阔肌,用组织钳牵起上、下皮瓣,用刀在颈
阔肌后边的松散组织间进行分别,上至甲状软骨下缘[图1-3],下达
胸骨柄切迹。此缝隙血管较少,过深或过浅分别经常易出血。用无菌
巾保护好切口,用小拉钩拉开切口,用4号丝线缝扎双侧颈前静脉[图
1-4].
,显现甲状腺在双侧胸锁乳突肌内侧缘剪
开筋膜,将胸锁乳突肌与颈前肌群分开,而后在颈中线处纵行切开深
筋膜,再用血管钳分开肌群,深达甲状腺包膜[图1-5].以示指和刀
.
柄伸至颈前肌群下方,在甲状腺与假包膜之间轻轻分别甲状腺腺体,
并将肌肉顶起,在血管钳间横行切断,以扩大甲状腺的显现。注意肌
肉横断部位不该与皮肤切口在同一水平上,防范愈合后形成疤痕粘连
[图1-6].
,为便于办理上
极,第一在上极的内侧分别、切断结扎甲状腺悬韧带,此韧带内有血
管,分别要认真,结扎要牢靠。再沿着甲状腺侧叶的外缘用手指向上
极剥离,以充分显现右叶上极。将甲状腺右叶向下内牵引(或在甲状
腺右上极处贯穿缝扎一针,便向下内牵引甲状腺上极),再用小拉钩
将甲状腺前肌群上断端向上拉开,露出上极。术者以左手拇、示、中
指捏住上极尾端,右手持直角钳由内侧沿甲状腺上动、静脉深部绕至
外侧,顶住左示指,向外穿出,引过一根7号丝线,在走开上极约
~[图1-7].在结扎线与上极间再夹2把
血管钳,在血管钳间剪断血管,血管残端再缝扎一道[图1-8].注意
此处血管结扎、缝扎要牢靠,不然血管一旦缩回,出血许多,办理困
难。办理上极血管时应尽量凑近腺体,以防损害喉上神经外侧支[图
1-9].连续钝性分别甲状腺上司的后边,遇有血管分支时,可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧,在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静
脉,分别后,结扎、剪断[图1-10].
,沿甲状腺外缘向下
极分别,用小钩将甲状腺前肌群下断端向下拉开,露出下极,在下极,
.
甲状腺下静脉地点较浅,一般每侧有3~4支,并较偏内下方,寻见后予以结扎、切断[图1-11].在少量状况下,此处有甲状腺最下动脉,若有,应一并结扎、切断。甲状腺下动脉一般不需显现或结扎,省得损害返神经并使甲状腺缺血,发生功能阻碍。如需结扎,应采纳囊内结扎法,不结扎骨干,只结扎在远离喉返神经,进入真包膜和腺体处
的甲状腺下动脉分支[图1-12].一般不需惯例显现喉返神经。
办理峡部完整游离甲状腺下极后,将腺体拉向外侧,显现甲状腺峡部,用血管钳由峡手下缘的气管前面向上分别峡部后方,将钳尖由峡部上方穿出[图1-13].张开血管钳,扩大峡部平和管间的缝隙,引过两根粗丝线,分别在峡部左右结扎后在两结扎线之间将其切
断。若峡部较宽厚,可用两排血管钳挨次将其夹住、切断、结扎或缝扎,并将切断的峡部连续向旁分别,至气管的前外侧面为止[图1-14].
至此,右边甲状腺基本已大多数别。,显现此后面,并确立切除腺体的界限,切线下方一定保留甲状旁腺和防范损害喉返神经。沿外侧预约的切断线
上,用一排或两排蚊式直血管钳夹住少量腺体组织[图1-15].而后在血管钳上方楔形切除甲状腺。切除腺体的多少,按病人中毒的程度而
定。如为甲状腺机能亢进病人,应切除腺体的90%左右。一般每侧
残留腺体组织约一拇指末节大小的薄片掩饰甲状旁腺及喉返神经,即
足以保持其生理功能,又不致复发。对于结节性甲状腺肿的病人,则
应合适多保留一些(约相当于机能亢进病人保留的2倍左右)。腺体
后边被膜亦应尽量多保留,以防范损害甲状旁腺和喉返神经[图
.
1-16].为了减少断面出血,切除前术者或助手可用左手在钳子下边
压紧甲状腺下动脉,或在两排血管钳之间,边切边止血,以减少出血。在腺体残面上的出血点均应结扎或缝扎,而后再对缘缝合[图1-17].缝合时注意穿针不要过深,省得缝住喉返神经。用热盐水纱布拥堵切除后的甲状腺窝。右边叶切除后,以同法切除左边叶。、缝合切口将双侧甲状腺残面完全缝合止血后,用热盐水纱布敷于创面。
此时抽出病人肩下垫物,以利病人颈部放松,移去热盐水纱布;再查有无出血点,见整个创面无出血,在左、右腺体窝处,分别置管形胶皮片或直径在3~5mm的细引流管,自胸锁乳突肌内缘和切口两角引出并固定[图1-18、19].切口逐层缝合。
[术中注意事项]
对精神紧张且腺体较大或气管受压严重的病人,应采纳气管内插管麻醉,以保证术中病人呼吸道畅达和手术顺利进行,减少术后并
发症。
切口要有足够的长度,一般需要超出肿块外缘1~2cm,必需时可以切断部分胸锁乳突肌,以保证充分显现腺体,安全地在直视下
分别办理上、下极血管,防范损害其余组织。
认真止血甲状腺血液供应丰富。动脉中有来自颈外动脉的甲状腺上动脉,来自锁骨下动脉甲状颈干的甲状腺下动脉,偶有来自无名动脉或主动脉弓的甲状腺最下动脉。静脉中,甲状腺上、中静脉均
.
流入颈内静脉,甲状腺下、最下静脉则流入无名静脉[图2].需注意辨识。止血时,对较大血管要惯例两重结扎,断端要留得长些,防范术
中或术后线结滑脱、出血,上极血管的办理特别要谨慎。腺体切除后,宜用热盐水纱布频频热敷,认真检查,即便是细小的出血点也应结扎
止血,待整个创面无出血后方可缝合,关闭切口。
[图3、4],一般不用惯例显现喉返神经。甲状腺次全切除术也不必定需要显现或结扎甲状腺下动脉,如需结扎,应在颈动脉内侧甲状腺下动脉起点处结扎一道,而后再在甲状腺下动脉分叉后进入甲状腺腺体处罚别结扎、切断。这类方法不会误扎,又不会损害喉返神经,当楔状切除腺体时,要尽量多留一些腺体被膜,也可防范喉返神经损害。喉上神经外侧支掌伴甲状腺上动、静脉走行,为了不损害喉上神经的外侧支,结扎甲状腺上动、静脉时,必定要凑近甲状腺组织。
,应马上检查有无甲状旁腺(呈黄褐色,长5~6mm,宽3~4mm,厚约2mm,如误切下,应马上埋藏于胸锁乳突肌内。
,术中应及时静脉滴注复方碘液,以防甲状腺危象发生(每500ml10%葡萄糖液中含碘液5ml)。
.
,内行甲状腺次全切除
术时,须注意检查腺体四周的淋奉承,如发现有可疑癌变的淋奉承,或甲状腺组织不正常,疑有癌变时,应即送冰冻切片活组织检查,以求确诊,及时作根治手术。
[术后办理]
、体温、脉搏、血压的变化,如体温高、脉搏快,有发生危象趋向,应肌肉注射冬眠Ⅱ号。
暂禁饮食,静脉内补液,用抗感染药物和蒸气吸入。
术后取头高30°斜坡位2~3日(全麻病人清醒后再抬高),以利呼吸和切口引流。
病人床边应备气管切开包,以备万一发生窒息时急救使用。
,术后连续服用复方碘液,每日3次,第
1日每次15滴,此后每日递减1滴,直至每次5滴为止。
[术后并发症的办理]
,多发生在术
后48小时内。常有原由有:①切口内出血,形成血肿,压迫气管;②气管塌陷;③喉头水肿;④双侧喉返神经损害。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀,甚至发生窒息。如因切口内出血所致,还可
.
有颈部肿胀,切口溢出鲜血等。发现上述状况时,应马上在病人床旁进行急救,剪开缝线,敞开切口,除去血肿,如血肿除去后,呼吸困难仍无改进,应马上行气管切开。气管塌陷常因巨大甲状腺肿压迫气管使之变软,当切除腺肿后,气管内失掉支持而塌陷,所以术中即应作气管切开术。喉头水肿一旦出现,应采纳头高位,充分给氧,如不好转,也应及时行气管切开术。双侧喉返神经损害会发生双侧声带麻痹而惹起严重呼吸困难,需作气管切开。
甲状腺危象病因还没有必定,危象的发生多因为手术前准备不够,甲亢症状未能很好控制所致。甲状腺危象多在术后12~36小时内发生,表现为高热,脉快而弱(每分钟在120次以上),烦躁,
谵妄,甚至昏迷,常伴有呕吐,水样泻。如办理不及时或不妥,病人
常很快死亡。治疗包含以下几种综合措施:
⑴碘剂:口服复方碘化钾溶液3~5ml,紧迫时用1%碘化钠5~
10ml,加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉点滴。
⑵冷静剂:肌肉注射冬眠Ⅱ号半量,每6~8小时1次,利血平
1~2mg,或心得安5mg,加入葡萄糖溶液100ml静脉点滴。
⑶氢化可的松每日200~400mg,静脉点滴。
⑷降温:应用退热剂、冬眠药物、物理降温等使体温保持在37℃左右。
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⑸静脉输入大批葡萄糖溶液。
⑹吸氧,以减少组织的缺氧。
手足抽搐手术时甲状旁腺误被切除,伤害或其血液供应受累,都可惹起甲状旁腺功能低下,血钙浓度降落至8mg%以下,严重者可降至4mg%~6mg%,使神经肌肉的应激性明显增高,惹起手足抽搐。症状多在术后1~3日出现。多数病人症状轻而短暂,只有面部、唇或手足部的针刺感、麻痹感或强直感,严重者可出现面肌和手足连续性痉挛,每日发生多次,每次连续10~20分钟或更长。症状
轻者爽口服钙剂,症状严重者可马上静脉注射10%葡萄糖酸钙或
3%***化钙10~,最有效的治疗是口服二氢
速变固醇(A、T、10)油剂,有提升血中钙含量的特别作用,从而
降低神经肌肉的应激性。
声嘶主若是手术操作的直接损害喉返神经所致,如切断、缝扎、挫夹等;少量因为血肿压迫或疤痕组织的牵拉而发生。前者在术
中或全麻醒后马上出现症状,后者在术后数天才出现症状。切断、缝
扎所致声嘶为永久性损害;挫夹、牵拉或血肿压迫所致声嘶多为临时
性,一般经理疗等3~6个月可逐渐恢复。
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