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通用病例模板(第二版)
主诉:
现病史:某时间因某症状就诊某医院,诊断为“某病”,经过某治疗,成效怎样,有无主要并发症(主要的一两
个)。发病以来,精神、食欲、睡眠尚佳,二便如常,体重无显然改变。
既往史:否定“伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传得病史。否定“高血压病、糖尿病、冠芥蒂”等病史。无
食品药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。
个人史:出生并居住于祖籍,生活条件一般,文化程度XX,从事XX职业,有(无)烟酒喜好,否定疫水、疫区及毒物放射性物质接触史,否定性病及冶游史。
行经天数天
月经史:初潮年纪—————LMPXXXX年X月X日(或绝经年纪)。经量一般,无痛经史,白带量不多,无异月经周期天
味,GXPX,足—早—流—存。
婚育史:X岁成婚,爱人现年X岁,关系友善,育有X子,母子体健。
家族史:父亲母亲已故,死因不详,有X兄X妹,均体健。否定同样疾病及结核、心脏病等病史。
系统回首:
头颅五官:忽视力阻碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血及声音沙哑史。
呼吸系统:无慢性咳嗽,咽痛,咳痰,咯血,呼吸困难,胸痛。
循环系统:没心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高史。
消化系统:无食欲减退,反酸,嗳气,恶心,呕吐,腹胀,腹痛,便秘,腹泻,呕血,黑便,便血,黄疸。
泌尿生殖系统:无腹痛,尿频,尿急,尿痛,排尿困难,血尿,尿量异样,夜尿增加,浮肿,阴部瘙痒,阴部溃
烂。
造血系统:无乏力,发晕,眼花,牙龈出血,鼻出血,皮下出血,骨痛。
内分泌与代谢系统:无食欲亢进,食欲减退,烦热,多汗,畏寒,多饮,多尿,双手寒颤,性格改变,明显肥胖,
显然消瘦,毛发增加,毛发零落,色素沉稳,性功能改变,闭经。
肌肉与骨关节系统:无游走性关节痛,关节红肿,关节变形,肌肉痛,肌肉萎缩。
神经系统:无头晕,头痛,眩晕,晕厥,记忆力减退,视力阻碍,失眠,意识阻碍,抖动,抽搐,瘫痪,感觉异样。
(小儿)
个人史:出生史:系GXPX,足月安产,于XX医院新法接生,出生体重XKg,出生后立刻哭,否定产伤、
重生儿窒息等病史。
饲养史:母乳饲养,X个月开始增添辅食,X个月断奶,现普食,无偏食及异食癖。
生长发育史:X个月仰头,X个月会坐,X个月出第一颗牙,X岁会走,X岁会说话,身高体重发育正常。现成绩尚佳,语言流畅。
预防接种史:准时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹及乙脑等疫苗,无不良反响。体格检查
T:P:R:BP(小儿W):
一般状况:发育正常,营养优秀,无病容,自主体位,步态正常,神志清楚,查体合作。
皮肤粘膜:色彩、温度、湿度及弹性正常,无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛发散布正常。
淋奉承:耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋奉承无肿大。
头部:头形正常,头发色黑,有光彩,散布平均,头部无疤痕。
眼:眼脸无水肿,脸联合膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆直径3~4mm,对光反射、
会合反射存在。
耳:听力佳,耳廓正常,外耳无分泌物,乳突无压痛。
鼻:外形正常,畅达,中隔无曲折,无流涕,鼻窦区无压痛。
口腔:口唇红润,粘膜无溃疡,(无koplik斑),舌红苔白,伸舌居中,牙列齐整,牙龈无红肿流脓,咽无红
肿,双侧扁桃体无肿大,发音正常。
颈部:无抵挡,颈静脉无怒张,颈动脉搏动正常,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称无畸形,(女)胸式呼吸为主,乳房正常对称,无硬节。(男)无男乳女化。呼吸节律规整。
肺脏:
视诊:呼吸运动双侧相等,肋空隙正常。
触诊:双侧呼吸动度均等,双侧语震无显然差异,无胸膜摩擦感。
叩诊:呈清音,肺下界位于右边锁骨中线上第X肋间,肩胛下角线第X肋间,左边肩胛线第X肋间,挪动
度约X(6~8)cm。
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..
听诊:呼吸规整,呼吸正常,无异样呼吸音,无干湿性啰音,语音传导传导正常,无胸膜摩擦音。
心脏:
视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于第X肋间左锁骨中线内(外)X(~1)cm,搏动范围直径约X(~)
cm。
触诊:心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动,心尖搏动同上。
叩诊:
心脏相对浊音界以下
右边(cm)
肋间
左边(cm)
2~3
Ⅱ
2~3
2~3
Ⅲ
~
3~4
Ⅳ
5~6
Ⅴ
7~9
左锁骨中线距前正中线8~10cm
心界不大。
听诊:心率XX次/分,心律齐,无额外心音,A2>P2(P2>A2),各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音。
桡动脉:脉率X次/分,搏动有力,节律齐整,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管壁弹性正常。
四周血管征:无毛细血管搏动及枪击音。
腹部:
视诊:腹对称,无膨胀,(男)腹式呼吸为主,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动涉及肿物隆起。
触诊:腹部柔嫩,无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤,肝、脾和肾未涉及,Murphy征阴性。
叩诊:无挪动性浊音,轻度鼓音,肝浊音界存在。肝上界在右边锁骨中线第X肋间,双肾区无叩痛。
听诊:肠鸣音正常,X次/分。无血管杂音。
肛门直肠:无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未涉及肿物,无狭小及压痛。
外***:***散布正常,***发育正常。
脊柱四肢:脊柱弯度正常,无畸形,活动度正常,无压痛及叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾,无静脉曲张、肌肉
萎缩及骨折,运动正常,无红肿及压痛,关节活动不受限。
神经反射:腹壁反射存在,肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、
Kernig征、Brudzinski征。
专科状况
实验室检查及其余检查
摘要
患者XXX,男,X岁,职业。以“”为主诉住院。简要现病史两三行。既往患“”XX时间,在某院予某
办理,成效怎样。个人史、家族史无特别。体检:生命征安稳,胸廓无畸形,肺部检查未见异样;心律齐,心界不大,心各瓣膜区无杂音。腹平软,未涉及肿物,其余未见异样。专科状况:主要写阳性体征。协助检查:写有诊断意义项目。
初步诊断:1、XX
诊断依照:
1、流行病学资料:(可略)
2、症状:(主诉)
3、既往史:(致使其余诊断的病史)
4、体检:
5、协助检查:
依据以上资料,(可采用:诊断明确、可诊断、可考虑)XX病。[可同时写多个诊断]
鉴识诊断:
1、XX病:因(临床表现、协助检查)易与XX诊断相混杂,故需鉴识。但该患者无该病所独有的(临床表现、
协助检查)或虽有但不显然,故(可采用:可能性小、基本可清除或可进一步做XX检查清除之)。2、同上(一两个即可)
诊断计划:
1、饮食,X科护理惯例、X级护理。
2、完美XX检查以确立诊断
3、有关治疗。(术前准备、内/外科治疗等)
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