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等级评审-院感管理组分工条款汇总.docx

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等级评审-院感管理组分工条款汇总.docx

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一、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求(院感管理组)1
二、医院感染管理与连续改良(院感管理组)3
一、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求(院感管理组)
评审标准评审重点达标情支撑资料及整顿(达标者描绘支撑材
况料及连续完美举措;不达标者描绘未
达标原由、整顿举措、达成时限)
,正确配置有效、便利的手卫生设备和设备,为执行
手卫生供给必要的保障与有效的看管举措。
【C】
依照手卫生规范,《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理有关
正确配置有效、便制度和实行规范。
、齐备、使用便利。
和设备,为执行手
、重生儿室等重点科室,医务人员手卫生依
卫生供给必要的
从性达100%。
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【适用】医院等级评审资料
保障与有效的监【B】切合“C”,并
管举措。职能部门有敌手卫生设备和手卫生允从性进行督导、检查、
院感科、各科室总结、反应,有改良举措。
【A】切合“B”,并
医院全员手卫生允从性≥95%。
(手洁净、手消毒、外科洗手操作规程等)。

医务人员在临床诊断活动中应严

【C】

(手洁净、手消毒、外科洗手操
格依照手卫生相作规程等)的宣教、图示。
关要求(手洁净、
手消毒、外科洗手操作规程等)。院感科、各科室

、重生儿室等重点科室,医务人员手卫生正确率达100%。
【B】切合“C”,并
、检查、总结、反
馈,有改良举措。
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【适用】医院等级评审资料
≥90%。
【A】切合“B”,并
,洗手正确率≥95%。
二、医院感染管理与连续改良(院感管理组)
评审标准评审重点达标情支撑资料及整顿(达标者描绘支撑材
况料及连续完美举措;不达标者描绘未
达标原由、整顿举措、达成时限)
,医院感染控制活动切合《医院感染管理方法》
等规章要求,并与医院功能和任务及临床工作相般配。
【C】
依照《,装备专兼职人员,负责医院感染
理方法》成立医院管理工作,负责人为副高及以上专业技术职称。
感染管理组织,。起码每年召开两次工作会议,责医院感染管理有会议记录或会议简报。工作。

院感科

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【适用】医院等级评审资料

目标。并依照上司部门与医院感染的有关要求,拟订工作
实行计划并落实。
、本岗位职责并执行。
【B】切合“C”,并

监察检查,按期召开专题会议,对感染管理现状进行剖析,
对存在问题有反应及改良举措。
,实时整顿,并调整完美
工作计划和内容。
【A】切合“B”,并
,人员配置知足临床需
求。

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【适用】医院等级评审资料

【C】
有相应的规章制

度,将医院感染的
控制制度。
预防与控制贯彻

于所有医疗服务
施,并落实。
中。
、工作流程及所管
院感科
辖部门院感特色。
、本岗位有关医院感染管理有关制
度及要求,并执行。
【B】切合“C”,并

行指导,保障医院感染管理工作落实。

检查,对发现问题及缺点实时反应,有连续改良举措。
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【适用】医院等级评审资料
【A】切合“B”,并
连续改良有收效,2年内无重要院内感染暴发责任事件。

【C】
、培培训计划、培训大训纲领和培训内容。
纲和培训教材,,依据不一样人员设计有关知识与技术等
施全员培训。培训内容,并有查核。
院感科

【B】切合“C”,并
落实培训计划,有完美的培训、考试及查核管理,有关资
料完好。
【A】切合“B”,并
对培训成效进行追踪与收效评论,培训后的医务人员医院
感染预防与控制知识与技术达到岗位要求。
《医院感染监测规范》,监测重点环节、重点人群与高危险要素,
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【适用】医院等级评审资料
采纳监控指标管理,控制并降低医院感染风险。
【C】

,有目标性监测、全院综合性监测,监
医院感染专职人测的目录/清单范围切合《医院感染监测规范》要求。
员和监测设备装备切合要求,展开目标性监测、全院综合性监测。
院感科、网络中心

,检查方法例范。
,监测《医院感染监测规范》
要求的所有项目,并有记录。

型。
【B】切合“C”,并
,有失控原由、办理方
法及影响程度剖析,提出预防及改良举措。
、数据真切性和靠谱性进行追踪和
剖析、总结与反应,对存在的问题进行敦促整顿。
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【适用】医院等级评审资料
【A】切合“B”,并
医院信息系统可以供给对医院感染危险要素监测及剖析,
其结果对医院感染预防及控制决议供给支持作用,并获得
成效。
【C】
有重点环节、、重点人群与高危险要素管理与监测计人群与高危险因划,并落实。
素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管有关尿路、血管导管有关血流、皮肤软组等主


估,并拟订针对性的控制举措。
(%)按手术风险分类,年手术量、切口
感染率数据根源追踪。
(CRBSI)千日感体预防控制举措染率;呼吸机有关肺炎(VAP)千日感染率;尿路感染
(UTI)千日感染率(工作量,感染率,数据根源追踪)。
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【适用】医院等级评审资料
并实行。(★)、手术部位、导尿管有关尿路、血管导管院感科、网络中心有关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的有关
制度与举措,并落实。
【B】切合“C”,并
、剖析、报告体制,
有改良举措。
,对存在的
问题,实时反应,并提出整顿建议。
【A】切合“B”,并
、重点人群、主要部位的特别感染控制有效。
、重点人群与高危险要素
监测及剖析,知足临床工作需要,对医院决议供给支持作
用,并获得成效。
【C】

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报告流程与处理
方案。
院感科

,使医务人员和医院感染的有关管理
人员实时获取医院感染的信息。



100%
【B】切合“C”,并
、指挥系统、重点科室、重点人
员状况拟订各种操练的脚本,并进行操练。
,对存在问题有
改良举措,有关资料可查问。

【A】切合“B”,并

订。
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