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一、 概述:股骨粗隆间骨折,又称股骨转子间骨折,系指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折,是中老年人常见骨折之一,股骨粗隆部是老年骨质疏松的主要部位,骨折强度降低,很容易发生骨折。
二、 诊断
诊断依据
1、 病史:有明显外伤史。
2、 临床表现:
、伤后患部疼痛、活动时加重,疼痛可放射至大腿内侧或膝部,髓关节功能障碍,患者不能站立或坐起。
、患髓疼痛及轻度肿胀,患肢呈内收、外旋和短缩畸形,大粗隆向上移位,股骨大转子处压痛,纵轴冲击痛(+)。
3、 辅助检查:
、实验室检查:入院后常规检查血、尿、大便检查、生化全套、心电图及胸片,需手术病人查丙肝、乙肝表面抗原、凝血系统、梅毒血清、爱滋病抗体等。
、患肢X线片及CT三维重建检查,了解骨折类型及损伤程度。
、高龄患者,需增加检查双下肢动、静脉彩超、心脏彩超。
证候分类
1、Evans根据骨折线方向分为2种主要类型。其中I型又进一步分4个亚型。I型:骨折线从小粗隆向外、向上延伸。la型:骨折无移位,小粗隆无骨折,骨折稳定;lb型:骨折有移位,小粗隆有骨折,复位后内存皮质能附着,骨折稳定;Ic型:骨折有移位,小粗欢迎阅读
隆有骨折,复位后内存骨皮质不能附着,骨折不稳定;Id型:粉碎骨折,至少包括大小粗隆4部分骨折块,骨折不稳定。II型:骨折线自小粗隆斜向外下方,骨折不稳定。
2、 按骨折线部位分类:
、顺粗隆间骨折:骨折线从大粗隆上方斜向小粗隆。
、逆粗隆间骨折:骨折线从大粗隆下方斜向小粗隆。
、粗隆下骨折:骨折线经过大小粗隆的下方,成横形,斜形骨折。
3、 中医辨证分型:
早期:气血瘀阻型
临床证候:伤后1〜2周内,患髓疼痛明显,局部肿胀,瘀血斑,不能站立,患侧髓关节功能丧失,患肢外旋及短缩畸形,舌质紫暗或有瘀斑,脉弦涩。
证候分析:外伤跌仆初期,骨折筋伤,血离经脉,瘀积不散,气血瘀阻不通,故局部肿胀,疼痛明显。骨折后肢体不能支撑负重,故不能站立,患肢外旋短缩畸形。舌质紫暗,脉强涩均为骨折初期瘀血阻滞之象。
中期:血瘀气滞型
临床证候:伤后3〜6周,肿胀逐渐消退,疼痛减轻,功能丧失未恢复,动则有疼痛感,舌质暗淡,脉弦细。
证候分析:伤后中期,经适宜的治疗及正气抗邪的作用下,使气血瘀滞逐渐消退,故肿胀逐步消退,疼痛减轻。断骨初步连接而未坚,瘀滞虽消而未尽,故功能未恢复,动则有疼痛,舌质紫暗,脉弦细为气血仍有瘀滞之征。
后期:肝肾亏虚型
临床证候:伤后7〜8周,疼痛已消,或年迈体弱,头晕目眩,腰膝酸软,倦怠乏力,舌淡,
脉细。
证候分析:年老体弱,肝肾精血不足,不能上润清窍,故头晕目眩,“腰为肾之府”“肾主骨”肝肾精血不足,故腰膝软,倦怠乏力,舌淡,脉细皆为肝肾两亏精血不足之象。三、治疗方案
治疗原则
1、 非手术治疗:适用于不全性骨折或骨折移位不明显且年老多病不适宜手术治疗者。
2、 手术治疗:适用于完全性骨折的各型股骨粗隆间骨折。
3、 中药辨证治疗:早期活血化瘀,消肿止痛;中期续筋接骨,行气活血;后期补益肝肾,强壮筋骨。
(一)、中医外治
1、整复与固定
(1)、皮牵引:多用于不全性骨折或无移位的骨折。重量3-4Kg,结合丁字鞋制动,每周复查X线片,,去除皮牵引,继续丁字鞋制动4周。
⑵、“丁”字鞋:防外旋架外展中立位固定,多用于不全性骨折、无移位的骨折或年老多病不适宜手术患者。
(3)、胫骨结节骨牵引:适用于骨折移位不适宜手术患者,重量5-8Kg,每周复查X线片,根据骨折愈合情况对牵引重量进行调整。
(二)中医辨证分型治疗:
按骨折早中晚三期辨证用药
1、 气血瘀阻型(早期)
治则:活血化瘀,消肿止痛
处方:桃红四物汤加减
药物:桃仁6g红花6g田七10g归尾10g赤芍10g生地10g川尊10g泽兰10g甘草
3g丹参IOg山甲IOg
用法:每日一剂,水煎服
2、 血瘀气滞型(中期)
治则:健脾消肿,续筋接骨
处方:健脾消肿汤加减
药物:桃仁6g赤芍10g牛膝10g党参10g归尾10g川萼10g茯苓15g慧菠仁10g白术10g甘草3g骨碎补10g续断IOg
用法:每日一剂,水煎服
3、肝肾亏虚型(后期)
治则:补益肝肾,强壮筋骨
处方:温肾补骨汤加减
药物:桑寄生IOg续断IOg骨碎补10g川萼IOg赤芍IOg当归IOg熟地IOg党参15g茯苓10g白术10g炙甘草3g
用法:每日一剂,水煎服
(三)其他治疗
1、 中成药:(1)跳骨片:口服每次3片,一日2次。
(2)香丹注射液静滴每日1次,予活血化瘀。
2、 外用药治疗:早期局部外敷跌打万应散(本院研制)每1・2天更换一次;中期。拆线后用院内自制骨伤科化瘀通络汤煎水外洗,每日1・2次。
化瘀通络汤:威灵仙15g伸筋草15g海桐皮15g苍术15g当归20g防风15g郁金15g丹参I5g骨碎补15g桃仁IOg红花6g泽兰IOg薄荷6g桂皮15***煎熏洗患聽,每日2次,每次30分钟,连用15天。
3、 微波治疗仪:每日1・2次。
4、 频谱治疗仪:每日1・2次。
5、 脉冲电磁夹板:每H1-2次。
6、 功能锻练:
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早期:可进行上肢、健侧下肢功能锻炼及患侧足、踝关节以及股四头肌功能锻炼。
中期:可根据X线摄片情况,在床上不负重,作关节屈伸锻炼,或CPM(持续被动活动)功能锻炼。但避免髓内旋或外旋,切忌盘腿。
后期:3〜4个月,可作扶拐不负重行走锻练,再逐步过渡到部分负重,弃拐完全负重时间一般在4个月以上,且需摄X线片证实骨折已愈合方可进行。
(四)、骨折的西医手术治疗:
1、 手术指征:股骨粗隆间骨折骨折端对位对线欠佳,难予复位;骨折移位明显,患肢明显短缩或髓内翻畸形
2、 骨折固定方法:经皮多根斯氏针固定;或在骨折开放复位后行动力髓螺钉、髓内钉内固定或关节置换手术。
3、 手术围期行预防感染治疗:头砲哩咻钠2g+生理盐水100ml静滴,2次/天
4、 如肢体肿胀明显,用20%;伊七叶皂忒纳20mg+5%GS250ml静滴每日1次;以利消肿
5、 静脉滴注骨肽类。如:骨肽5ml+5%GS250ml静滴每日1・2次,10天为一疗程。
6、 补钙疗法:可使用钙剂,老年人可使用乐力钙与骨化三醇胶丸每日各1粒。
四、难点分析及解题思路
(一) 难点分析
1、 聽部骨折多为老年人,多合并内科疾患,住院期间应注意调整治疗并发症;
2、 传统保守治疗时,如何保持牵引体位的正确、合适的重量,牵引的力线的平衡,是决定治疗效果优劣的关键。
3、 传统的保守治疗行骨牵引或皮肤牵引至骨折愈合,卧床时间长,并发症多;
4、 长期卧床患者后出现股四头肌肌肉的明显萎缩;
(二) 解决措施
1、 对老年患者,重视内科疾病的诊治,特别对一些骨折前有慢性病的高龄患者治疗中,请内科会诊,,按辨证论治发挥中药对合并内科疾患的老年患者的调理和预防下肢静脉血栓特色优势。
2、 定期摄片以了解骨折对位情况。根据X线检查结果调整牵引的重量,以防过牵或重量不足,特别对不稳定的骨折更应该注意;
3、 传统的保守治疗牵引复位时间长,并发症较多,现改用骨科牵引复位床快速复位后经皮微创中空钉内固定,缩短卧床时间,减少并发症。
4、 鼓励、指导训练患侧股四头肌静力收缩及踝关节屈伸活动功能,加强直腿抬高试验训练。
五、疗效评估
(一) 、疗效标准:
1、 优:骨折对位满意,有连续性骨痂通过骨折线,无跛行及痛疼,能恢复正常行走、下蹲及劳动。
2、 良:骨折线模糊,对位尚满意,髓内翻在25。以内,短缩畸形在2cm以内。轻度跛行及下蹲受限,能参与一般劳动及生活自理。
3、 未愈:骨折畸形愈合,髓内翻25。以上,患肢短缩2cm以上或骨折不愈合,患肢不能负重。
(二) 、疗效评价
2011年,我科收治股骨粗隆间骨折患者75例,所有患者均使用中西医结合治疗,总有效率达到93%,其中临床治愈率达72%。65岁以上老年患者58例,手术治疗42例
(DHS内固定17例闭合复位+微创PFNA内固定19例,PFN内固定3例,人工股骨头置换术2例,全髓关节置换术1例),围手术期均按中医辨证论治,通过调理患者的体质,使之平稳度过围手术期。手术后使用中药辨证内服预防下肢深静脉血栓,所有患者均未见下肢静脉栓塞及心脑肺等重要脏器梗塞的并发症。
此外,在临床研究基础上,已形成了系统化协定处方,熟练使用中医辨证论治思想进行骨折三期辨证,中医学认为,骨折伤后早期,证属气滞血瘀,骨折后
“瘀不去则骨不能续”,恶血留内,瘀滞不散是骨折后的必然结果,故治以活血化瘀、利水消肿为主,选用丹参、赤芍、三七。中期以健脾补肾为主,方中党参、白术、黄苗均有健脾益气的效。后期治以补肾壮骨为主,选用补骨脂、骨碎补、续断、熟地黄均有补肾壮骨的功效。研究证实,活血化瘀药能降低毛细血管的通透性,减少炎症渗出及红细胞外漏,使局部血液循环尽早恢复。伤后早期使用丹参能更多地把骨折邻近的钙动员起来沉积到骨折部位。因肾主骨生髓,骨的生长、发育、修复都有赖于肾之精气的滋养和推动,补肾壮骨可促进钙质沉着于骨骼,并加快骨骼有机成分的修复,研究认为,补肾壮骨药如续断、骨碎补可促进成骨细胞骨形态发生蛋白(BMP2)的表达,所以,对股骨粗隆间骨折手术后配合中医三期辨证中西医结合疗法,可缩短骨折愈合时间。
尺橈骨双骨折诊疗方案
一、 概述:尺棧骨干双骨折较为多见,约占全身骨折的6%。青少年占多数。前臂中立位时,两骨干接***行,骨间隙最大,骨干中部距离最宽,骨间膜较紧张,对尺棧骨起稳定作用;当前臂旋后时,骨间隙缩小,骨问膜上下松紧不一致,而两骨的稳定性降低;前臂旋前时,橈骨上段斜向交叉于尺骨上段,骨间隙最窄,骨间膜处于松弛状态,对两骨的稳定不利。
二、 诊断
(一)诊断依据
1、 病史:多有明确的外伤史,肢体遭受直接、间接或旋转暴力均可产生尺橈骨干双骨折。
2、 临床表现:
前臂肿胀,皮下瘀斑较严重,疼痛剧烈,尤其活动时疼痛加剧;
疼痛及压痛明显,纵轴叩击痛阳性,旋转功能障碍;
完全骨折有移位者,前臂有短缩、成角或旋转畸形;可触及骨擦感及异常活动;
若合并有前臂筋膜间隔区综合征者,可出现患肢剧烈疼痛、肿胀严重,手指麻木,皮肤发案,被动活动手指时疼痛加重。
其他:应注意有无橈神经深支损伤。
3、辅助检查
实验室检查:入院后常规检查血、尿、大便检查、生化全套、心电图及胸片,需手术病人查丙肝、乙肝表面抗原、凝血系统、梅毒血清、爱滋病抗体等。
影像学检查:拍摄正侧位X线片可确定骨折类型、移位方向。注意拍片时应包括肘关节和腕关节,以免遗漏上下尺棧关节脱位。
(二)证候分类
根据骨折部位可分为上1/3骨折、中1/3骨折、下1/3骨折,如尺棧骨双骨折同时合并肱骨骨折,称为“漂浮肘”。
根据骨折处是否与外界相通分为闭合性骨折与开放性骨折两种。
以三期辨证治疗为基础,将骨折分为早期、中期和晩期三期,早期一般在骨折?
后1・2周,,晚期在骨折1个月以后。
早期:前臂肿胀明显,压痛,纵轴叩击痛,前臂活动受限,局部散在瘀斑,舌红边有瘀斑,苔黄,脉弦数。
中期:前臂肿胀较前消退,压痛及叩击痛减轻,局部仍可见散在瘀斑,舌暗红,苔薄白,脉细弦。
晚期:前臂骨折处无压痛,肿胀消退,肌肉萎缩,肢体乏力,舌淡苔少,脉细缓。
三、治疗方案
(一)、中医外治法
1、整复方法:手法复位时间越早越好,整复应在局部麻醉或臂丛麻醉下进行。患者仰卧,肘关节屈曲至90,前臂中立位,肩关节外展45(外展型)或70(内收型),用一
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宽胶布绕过患肢腋窝,一助手紧拉布带,另一助手双手分别握住患肢肘部和腕部,沿患肢纵轴方向进行拔伸牵引,以矫正缩短移位和旋转移位,然后根据骨折类型釆用不同的复位方法。
2、 外固定:在外固定选择方面也有多种,当前最常用的是夹板和石膏,两种方法各有利弊,应根据病情择优选用。手法复位前臂中立位夹板外固定治疗尺橈骨远端双骨折,具有创伤小,固定优良,减轻患者经济负担等优点,可获得满意的临床疗效,应作为治疗该类骨折的首选。
、改良小夹板固定方法:,掌侧板呈上宽下窄型,侧面观呈
15。左右的弯曲弧度,放置时上端放置达肘横纹处,下端置于腕横纹处。背侧板在尺骨茎突位置剪下一豁口,大小与尺骨茎突相对应,橈侧板呈10。左右弯曲。尺侧板外观与常规夹板一致。背侧型尺棧骨骨折骨折需在骨折的远折断背侧和骨折近折断掌侧根据实际情况放置压垫;掌侧型尺橈骨骨折骨折需在骨折远折断掌侧和骨折近折断背侧根据实际情况放置压垫;成角型尺橈骨骨折需在成角侧放置压垫,并根据骨折实际情况适当使用分骨垫。用4条捆扎带捆扎后,再用三角巾悬吊固定患肢4〜8周。
、石膏固定:患者保持屈肘90。且腕关节0。,石膏托的上方在上臂的上2/3以上,远至手的掌指关节处,肘关节屈曲至90。位,若骨折为前臂的近1/3段,则前臂固定在旋后位,若骨折在中1/3段,则前臂固定在中立位,若骨折在远1/3段,则前臂固定在旋前位。
3、 小儿尺橈骨双骨折的复位与固定
儿童尺橈骨下段双骨折是儿童常见骨折之一,约75%的尺橈骨干骨折发生在下1/3O儿童尺橈骨骨折复位后断端相对稳定,很少发生错位,适合手法整复。
具体复位方法:复位在局部血肿内麻醉下进行。麻醉成功后,患儿平卧治疗床上,患肢肩关节外展60。・90。,肘关节屈曲100。,前臂旋前掌心向下,以使患肢肌肉充分放松。一助手握持患肢肘关节,另一助手握持患肢手部。术者双手握持患肢远折端,先行挤按手法纠正
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