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——医疗质量部份
单位名称:
一级指标
二级指标
三级指标
控制方法
评价标准
分值
评价细那么
评价方法
得分
备注
一、质量及平安管理组织〔10分〕
〔一〕医院质量管理组织
有健全的质量管理体系,院长是第一责任人。
1、医院至少应建立:医院质量及平安管理委员会、医疗质量及平安管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、医疗技术及手术管理委员会、药事管理及药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会。
组织健全
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2、各委员会有明确职责及组***员。
各委员会职责明确,人员组成合理
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职责不明确扣0.
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3、由院长担任医院质量及平安管理委员会的主任委员,统一领导和协调各相关委员会工作。院长每半年主持召开至少一次以上的医疗质量及平安管理委员会会议,研究全院医疗质量及平安管理工作方案,总结分析工作开展情况。修订或制定医疗质量和平安管理实施方案≧1次/年,定期专题研究医疗质量和医疗平安工作≧1次/季度;定期深入临床一线查房≧1次/季度;靠前指挥和处理重大医疗纠纷;定期听取医疗效劳质量情况汇报≧1次/季度;审查职能部门和各医疗质量管理委员会工作报告≧1次/年。
院长担任医院质量及平安管理委员会的主任委员,统一领导和协调各相关委员会工作。开展活动真实资料保存完整
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缺一次会议、。
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4、分管院长牵头制定全院年度医疗质量及平安管理工作方案,组织修订或制定医疗管理规章制度、标准、实施方案和医疗质量考核指标≧1次/年;组织各质量管理委员会专题研究质量及平安工作≧1次/季度,监视医疗效劳管理职能部门落实医疗核心制度、医疗常规和技术标准≧1次/季度;研究医疗管理中存在的问题、制定整改措施并检查整改情况≧1次/季度;深入科室调研医疗管理情况,解决实际问题,定期检查协调部门间工作≧1次/月;定期开展全员医务人员业务知识、技能、规章制度和法律法规学****培训≧1次/季度;定期召开全院医师和护士大会≧1次/年;参及全院病例讨论≧2次/年;及时组织重大会诊和抢救工作;亲自处理重大医疗纠纷。
开展活动真实,资料保存完整
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5、依据医院规模设立独立质量及平安管理部门,配足充足人力。医务科、护理部、质控办、院感办等职能科室每月开展质量控制及平安工作,有总结、分析、整改措施。医务科长协助副院长完善医疗管理体系,制定科室工作方案和目标≧1次/年;组织落实医疗管理制度、医疗常规和技术标准≧1次/年;定期组织医疗质量管理相关培训
医务科、护理部、质控办、院感办等质量及平安管理部门独立设置,人力配备充足。各部门定期开展活动,保存资料完整
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≧1次/季度;定期开展医疗质量评比和临床技能竞赛≧1次/年;总结医疗质量平安问题,提出整改措施并检查整改情况≧1次/季度;深入临床科室解决存在问题≧1次/月;积极处理医疗投诉和纠纷并履行重大医疗事件报告制度。
6、医院质量管理组织架构能清楚反映医院质量管理组织构造,表达院长是第一责任人,表达决策、控制、执行三个层次。质控科室定期组织开展医疗质量监视检查≧1次/月,汇总医疗质量信息开展医疗质量统计总结分析评价工作
有医院质量管理组织架构图,并能表达出决策、控制、执行三个层次;控制层定期开展活动,保存资料完整
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≧1次/月,编写医疗质量情况通报≧1次/月,总结医疗质量管理中存在的问题提出解决建议供领导决策≧1次/季度,督导医疗质量问题整改情况≧1次/月,向院长及医院质量平安委员会定期汇报≧1次/季度。
〔二〕科室质量管理架构
科主任是科室质量及平安管理第一责任人,负责组织落实质量及平安管理及持续改良相关任务。
1、科室有质量及平安管理小组,科主任为第一责任人。
科室有质量及平安管理小组,有工作制度、工作方案,定期开展质量及平安自查,能运用PDCA等质量管理方法持续改良。资料保存完整
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2、科室有质量及平安工作方案并实施。
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3、科室有质量及平安工作制度并落实。
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4、科室至少每月对质量及平安进展定期检查,有质量及平安管理的各项记录。
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5、每月定期召开质量平安会议,提出改良措施。
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6、对本科室质量及平安指标进展资料收集和分析。
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7、能运用PDCA等质量管理方法和工具进展持续质量改良。
有持续改良案例加1分
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〔三〕职能科室质量管理架构
1、有医疗质量管理和持续改良实施方案及相配套制度、考核标准、考核方法、质量指标。
有医疗质量管理和持续改良实施方案,职能科室落实医疗质量考核;有多部门质量管理协调机制,对重点部门、关键环节定期检查评估
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职能部门〔医务科、护理部等〕履行指导、检查、考核、评价和监视职能;有医疗质量管理和持续改良实施方案及相配套制度、考核标准、质量指标及考核方法、持续改良措施。
2、职能部门履行指导、检查、考核职责,落实医疗质量考核,有考核工作记录。
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3、对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反响及改良措施。
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4、有多部门质量管理协调机制。
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5、对重点部门〔ICU、急诊科、妇产科、儿科、血透室、手术室等〕关键环节和薄弱环节进展每月定期检查和评估。
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二、医疗质量管理及持续改良〔20分〕
〔一〕制度建立
建立医疗质量管理制度、操作标准。
有完善的质量管理制度、操作标准,并有明确的核心制度。
制度完善、明确
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无制度扣3分,制度不完善扣1分。
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〔二〕培训学****br/>对医师进展医疗核心制度的培训学****br/>有医院及科室组织的培训学****br/>培训学****记录完整
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无培训学****记录或资料不,-2分。
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〔三〕执行落实
医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
1、参加1个病房的早交班,抽查内、外科系统各1个病房的交接班记录本和病历。
交班内容完整,交班记录标准,危重病人处置情况同时在病历中表达
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现场检查