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侯俊杰刘畅[摘要]目的:探讨菱形皮瓣在鼻部皮肤肿物切除术后缺损修复中的应用。方法:2016年10月-2019年4月就诊的鼻部皮肤肿物患者采用菱形皮瓣修复切除后缺损13例。回顾各病例病灶位置及大小,切除后缺损面积、皮瓣设计方法、切口瘢痕、术后形态等,并进行统计分析。结果:13例患者鼻部病灶均得到彻底切除且未见复发,皮瓣术后外观满意,瘢痕不明显。结论:菱形皮瓣为鼻部皮肤肿物切除后缺损修复的良好方法,依据病灶的大小和位置,采用不同的皮瓣设计方式。
[关键词]菱形皮瓣;软组织缺损;鼻部;皮肤肿物;缺损修复;美学亚单位
Abstract:,thirteenpatients,whosufferedfromnasalskintumor,,thedefectareaafterresection,thedesignmethodoftheflap,thescaroftheincision,thepostoperativemorphology,,differentflapdesigningmethodscanbeemployed.
Keywords:rhomboidflap;softtissuedefect;nasal;skintumor;defectrepair;aestheticsubunit
鼻子是面部最居中的器官,其皮膚结构和特点与面部其他部位有很大差异。鼻部因皮脂腺分泌旺盛,新陈代谢较快,加上承受着更多的外部理化刺激,各种肿物甚至恶性肿瘤的发生率逐年增加,成为皮肤恶性肿瘤的高发部位之一[1]。而且从美学角度,鼻子在面部外观中占有重要地位。各种获得性或是医源性因素均会对鼻部外观造成影响[2]。随着现代化生活节奏加快,面部接受的各种理化刺激成倍增加,各种良、恶性皮肤肿瘤发病率也逐年上升。整形外科医师需要依据各种继发创面的具体情况进行合理选择,采用损伤最小的方法来修复创面。鼻唇沟皮瓣和菱形皮瓣是鼻部皮肤软组织缺损修复中比较常用的修复方法,本文主要就菱形皮瓣在鼻部缺损修复中的应用进行探讨。
1临床资料
2016年10月-2019年4月就诊的鼻部皮肤肿物采用菱形皮瓣修复患者共计13例,其中男性4例,女性9例;年龄25~62岁,中位年龄37岁;基底细胞癌3例,色素痣8例,多发角质囊肿2例。所有患者均在术前、术中及术后留取影像资料。术前测量并记录病灶切除(恶性皮肤肿物为扩大切除)后创面大小及部位,创面均采用菱形皮瓣进行修复。术中记录皮瓣大小及供区部位。术后观察皮瓣恢复情况并安排患者定期随访。
2手术方法
:术前需要充分了解患者全身状况和详细病史,全身状况包括年龄,是否合并心血管疾病、糖尿病,以及是否应用抗凝药物、激素、免疫抑制剂等。相关病史部分包括患者鼻部病灶的部位、大小、病灶外观特性、是否合并局部感染等。术前需依据临床经验初步评估肿物切除后创面大小及深度,评估可能需要的皮瓣大小和供区选择。还需要评估皮瓣供区情况(包括皮肤质地,有无局部感染及皮肤松弛程度,供区是否曾行手术治疗或放射治疗等),同时按照整形外科原则拍摄术前照片。按照充分告知的原则,向患者做出详细解释。详细介绍患者病变情况(如为肿物,需要告知需要的切除范围和深度)、修复原则、可选的修复方法等,充分为患者考虑,告知可能存在的并发症。充分沟通并制定手术方案后,签署手术同意书。
:依据肿物位置和大小,结合术前对肿物良恶性的判断,沿肿物外缘设计扩大切口(良性色素痣为扩大2mm,基底细胞癌为扩大4~5mm),然后依据扩大后拟切除范围选择皮瓣供区位置并进行预设计。设计完成后,%利多卡因(加入1:10万肾上腺素)给予局部麻醉,局麻注射应垂直皮肤沿切口线逐点注射,尽量避免细胞种植转移。麻醉满意后,以11号手术刀片沿肿物外缘标记线垂直切开皮肤、皮下,沿深筋膜表面完整切除肿物,尽量不损伤鼻翼软骨膜。在肿物标本离体前,用丝线标记标本切缘方位,如果条件允许,标本尽量送冰冻病理检查以明确切缘是否有病灶残留,并进一步行石蜡病理检查。创面确切止血后以生理盐水冲洗并更换手术器械及手套。再次测量鼻部缺损范围,依据肿物切除后继发创面的面积及部位,再次评估菱形皮瓣设计是否合理。确认皮瓣供区部位并标记切口线后,给予局部麻醉后,沿标记线切开,视鼻部肿物切除后残留软组织缺损深度决定皮瓣厚度,通常到达深筋膜层。皮瓣掀起后,旋转覆盖鼻部创面,创面周围适当进行皮下松解以免局部张力过高。再次止血后,逐层减张缝合,菱形皮瓣远端可视创面形状适度修整。:患者遵从整形外科皮瓣术后常规注意事项,术后严禁吸烟,病房温度适宜,不可过冷过热。术后第2天常规换药,观察皮瓣颜色,血运情况,清除可能存在的皮瓣下积液和切口血痂,创面常规清洁消毒。术后3d,切口可不必再使用敷料包扎,每日酒精棉签消毒切口即可,术后7~8d拆线。鼻部皮肤皮脂腺分泌旺盛或面部易出现皮脂腺感染者,可于手术当日和术后2d内口服抗生素预防感染。
3结果
本组13例患者鼻翼缺損面积为(8~12)mm×(8~13)mm,皮瓣面积为8mm×12mm~12mm×16mm。皮瓣均完全成活,颜色、质地与受区非常接近,皮瓣供区均为一期减张缝合,切口瘢痕隐蔽,无瘢痕增生情况发生,术后鼻部外观满意。所有患者术后均得到规律随访,随访6个月~2年。患者鼻部肿物均得到彻底切除,随访期间未见病灶复发,鼻部外观满意,皮瓣无明显臃肿,颜色相差不大,创缘及供区瘢痕不明显。
4典型病例
某女,56岁,主因鼻背部皮肤增生性病灶,近期反复破溃出血就诊。该患者鼻部病灶曾因破溃出血于1个月前行激光治疗,近期仍有触碰后出血。查体可见鼻背部皮肤肿物直径约8mm,中央略隆起皮肤,颜色不均匀,表面不规则,病灶中央区表皮不完整,局部未见感染迹象。考虑患者高龄且病灶有自发出血,建议患者行扩大切除及病理检查,拟行病灶扩大切除+菱形皮瓣修复术。局麻后行病灶扩大切除(肿物外缘扩大2mm),标本切缘标记方位后送病理检查,病灶切除后残留创面直径约12mm。于创面右上方鼻背区域设计蒂部在右侧的菱形皮瓣,皮瓣宽度为12mm,沿设计线切开皮肤后,在深筋膜表面由远端向皮瓣蒂部逐渐分离皮瓣,充分松解,直到皮瓣可以在无明显张力情况下覆盖鼻背创面,确切止血。将皮瓣旋转至鼻翼缺损处。皮瓣供区逐层缝合,将皮瓣底面与创面基底间断缝合,在减小切口张力的同时可消灭皮瓣下方潜在腔隙,皮瓣远端可视创缘形状酌情修剪,切缘逐层对位缝合。患者术后皮瓣血运良好,颜色正常,切口愈合良好,术后1周拆线。该患者术后随访6个月,皮瓣颜色与周围接近,切口瘢痕不明显,鼻部外观基本正常。见图1~4。
5讨论
:面部各器官的解剖层次存在很大差异,皮肤厚度、皮下脂肪分布情况、筋膜系统强度均有很大区别,鼻部皮肤真皮层要较其他部位厚一些,而且皮脂腺发达,皮下脂肪很少,皮肤与深层结构结合紧密,皮肤活动度比较小。临床医师在实际工作中依据鼻部外形和解剖特点,将外鼻分为若干个美学亚单位,不同美学亚单位的解剖特点也不尽相同[3]。鼻部的血液供应非常丰富,外鼻有来自面动脉的数个分支和眼动脉内眦动脉分支相互吻合,在鼻背皮肤下方形成密集的血管网络,鼻背皮肤的良好血液供应使鼻部皮瓣设计更加灵活。
:鼻子处在面部正中高耸的位置,容易因各种外力导致损伤,同时鼻部也是各种皮肤病灶的高发部位,经常需要采用周围或远位组织来进行修复。鼻翼特殊的拱形结构和3层组织结构使鼻部的修复难度较高。在鼻翼部位,如果是单侧外层皮肤缺损,可以考虑同侧鼻唇沟皮瓣或是邻位皮瓣进行修复[4]。如果是鼻翼缘皮肤软组织缺损,必要时可能需要采用耳廓复合组织游离移植来进行修复[5]。鼻唇沟皮瓣用来修复鼻外侧部位的皮肤软组织缺损时,通常采用保留皮肤蒂的方式,如果是修复鼻部靠近中央的部位,则可能需要采用皮下组织蒂或是岛状皮瓣的形式进行皮瓣转移,相对来讲手术风险会高很多[6-7]。由于鼻唇沟皮瓣的供区位于面颊,皮肤相对松弛,可以提供的皮瓣面积相对大一些,但是鼻唇沟皮瓣需要携带一定厚度的皮下脂肪层来保证血液供应,这也导致了鼻唇沟皮瓣修复鼻部创面时可能显得臃肿一些[8]。
:邻位皮瓣是指利用邻近部位的皮肤和皮下组织修复创面局部皮肤软组织缺损一种常见修复方法,邻位皮瓣是创面修复的常用形式,邻位皮瓣的颜色质地近似度最高,通常用来修复头面部皮肤软组织缺损[9]。菱形皮瓣是邻位皮瓣的一种类型,其充分利用了Z形皮瓣的原理,是常规邻位皮瓣的一种改良形式,可以最大程度减少供区损伤,适用于供区皮肤紧张,局部张力较高的区域[10]。皮瓣血液供应主要依靠真皮层和真皮下层血管网,皮瓣长宽比例通常<,在血运丰富的头面部,皮瓣拥有非常良好的血液供应。
笔者在鼻部菱形皮瓣的具体设计当中体会到,大多数情况下,菱形皮瓣设计切口线与创面夹角为60°时,皮瓣旋转后修复创面时可以得到最有效利用,同时皮瓣最远端的张力最小。这正好与Z形皮瓣的设计原则是相符合的。在皮瓣的分离过程中,要注意皮瓣的解剖层次,鼻背部尽量在深筋膜层面进行剥离。另外,为了进一步减小皮瓣张力,在掀起菱形皮瓣的同时,需要将皮瓣与创面之间夹角区域的皮瓣在同一解剖层次进行一定程度的分离。夹角区域的皮瓣掀起后,可以插入菱形皮瓣转移后的供区,这一设计可以进一步减小供区张力。其次,在皮瓣的设计过程中,需要充分考虑鼻部美容亚单位的美学理念,选择创面旁恰当的部位作为皮瓣供区,在修复鼻部创面的同时,兼顾美观。
鼻部因其特殊的外形结构和解剖层次使得鼻部皮肤软组织缺损修复相对其他部位要复杂的多,难度较大。依据整形外科修复重建原则,选择组织结构相似或邻近皮肤软组织修复缺损是最常用的方法。菱形皮瓣为邻位皮瓣,皮瓣颜色和质地均与受区十分接近,是非常合适的修复方法。且其设计按照Z形皮瓣的原则,角度设计合理,可最大程度利用周围皮肤组织,尤其适合于鼻部这样皮肤比较紧的部位。另外鼻背部皮下脂肪较少,鼻背菱形皮瓣可以避免鼻唇沟皮瓣由于携带皮下脂肪较多导致的再次手术修薄。同时,在鼻背中央区域的创面修复过程中,如果采用鼻唇沟皮瓣进行修复,则存在距离较远的问题,无论采用皮下隧道还是切开皮肤的转移方式,都可能会对皮瓣的血液循环产生一定影响或增加副损伤。
鼻背部菱形皮瓣的合理运用,充分体现了按照鼻部美学亚单位来修复鼻背创面的优势。由于鼻背部皮肤相对松弛度不大,所以可提供修复的皮瓣面积不能过大,相对而言,鼻唇沟部位可以提供面积稍大的皮瓣来修复鼻部缺损。因此在鼻部创面修复中,需要依据鼻部病灶的部位和大小,采用恰当的皮瓣转移方式。要综合考虑皮瓣供区副损伤,鼻部美学等各方面因素。需要术者依据病灶情况和经验做出皮瓣设计方案。皮瓣的蒂部和旋转方向设计具有一定技巧,需要术中根据创面具体情况进行设计[11]。[参考文献]
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