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首席医学网    2008年03月20日18:20:17Thursday  
 
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作者:李玉霞,王清峰    作者单位:甘肃中医学院,甘肃兰州730000
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【摘要】 张士卿教授根据多年临床经验,认为小儿紫癜性肾炎是由热、毒、瘀等因素引起,临床治疗中从审病机、选主方入手,注重益脾肾、消蛋白,将活血化瘀贯穿始终,临床收效显著,值得借鉴。
【关键词】 小儿紫癜性肾炎;张士卿;经验
   小儿紫癜性肾炎是指过敏性紫癜引起的肾脏损害,其临床表现除有皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血外,主要为血尿和蛋白尿。本病多发生于皮肤紫癜后1月内,部分病例仅表现为无症状性尿异常,病情易迁延反复,严重影响了患儿生活质量。近年来发病率呈增长趋势,到目前为止仍缺乏特异性的药物治疗。西医治疗除了去除诱因外可加抗过敏措施,或加用免疫抑制剂,但疗效欠佳,不良反应多,复发率高。实践证明,中医药治疗本病有着独特的优势。甘肃中医学院著名儿科专家,硕士、博士生导师张士卿教授从医执教30余载,学验俱丰,对小儿紫癜性肾炎的辨治有着独到见地。笔者随师学****期间,亲聆教诲,获益颇丰,兹将其治疗小儿紫癜性肾炎的经验总结如下。
   1审病机,选主方
   小儿脏腑娇嫩,为稚阴稚阳之体,腠理不密,卫外不固,不耐外邪入侵。张教授认为小儿紫癜性肾炎早期感受外邪,每易从阳化热,邪热与气血相搏,灼伤血络,迫血妄行,可外溢肌肤,甚则累及肾络,多表现为大量皮肤紫癜,同时伴有肾损害。风热邪毒和瘀血是主要病因病机,以实证为主。又因小儿之体阳常有余而阴常不足,疾病后期常因病情迁延,热盛津伤,或久病失调,肝肾阴虚,虚火内生,则血随火动。另外病情反复,气血耗损日久,亦致脾胃之气受损,摄血不足,常表现为皮肤紫癜消退后,仅留有肾脏损伤,持续或反复血尿、蛋白尿,此则以脾肾气阴两虚为主要病机,常兼瘀血、外邪,属本虚标实。临床观察,本病不论辨证如何,唯因“离经之血便为瘀”,故都有不同程度的血瘀。初因热扰血络,外溢内渗发为紫癜、尿血,日久则耗血伤气而成瘀。《血证论》云:“凡物有根者,逢时必发,失血何根,瘀血即其根也,故凡复发者,其中多伏瘀血。”故血瘀贯穿于紫癜性肾炎的始终。鉴于上述之病因病机,张教授选用犀角地黄汤合二至丸为主方加减,取其清热止血、解毒散瘀、固本涩精、滋阴之功效。常用组方如下
:水牛角30g、地黄炭30g、牡丹皮10g、赤芍10g、仙鹤草30g、紫草10g、茜草10g、小蓟炭15g、白茅根30g、炒山药30g、女贞子15g、旱莲草15g。方中水牛角清热解毒,凉血消斑;生地黄、牡丹皮、赤芍滋肾阴,清阴分伏热,凉血活血;紫草、茜草、仙鹤草、白茅根、小蓟炭凉血止血,祛瘀生新;女贞子、旱莲草滋阴益肾。诸药合用,既扶正固本又祛邪治标,有助于蛋白尿的改善,还可以延缓肾功的损害,达到了祛邪不伤正、止血不留瘀的效果,使旧血除,新血生,邪去正复,阴平阳秘。现代药理研究证实,赤芍、牡丹皮等能活血化瘀,具有增强血流量、改善微循环、调节免疫功能及对抗自由基损伤作用;紫草有抑制免疫反应、抗炎和解热作用。上述药物综合应用能够调节免疫,缓解肾小球血管痉挛,调节水电解质代谢,增加肾血流量和滤过率,改善患者体质状态,减少肉眼血尿,预防反复发作,阻断病程迁延发展,减轻或消除蛋白尿,控制病情,改善预后。临床上若见紫癜反复发作、尿血时轻时重、口干等阴虚血热者,加炒黄柏、盐知母;乏力倦怠加玄参、白芍、当归;若见紫癜散在、斑色暗淡、心悸气短、纳呆等气不摄血者,加太子参、茯神、炒白术;内火炽盛加黄芩、焦栀子;蛋白尿明显者加芡实、金樱子。
   2重活血,忌攻伐
   由于本病初期多见热象,后期又多阴虚火旺,均可致热灼津血,血浓而滞形成瘀血。瘀血阻络,一则妨碍新血生成,二则瘀久化热,迫血妄行,从而加重紫癜、血尿,形成恶性循环,导致本病反复发作。同时,大量资料表明本病系免疫复合物性疾病,患者血清中可测得循环免疫复合物,皮肤小血管及肾小球肠系膜血管均呈过敏性血管炎病变。而且患儿大多有血液流变学异常,血液表现为“浓”、“黏”,客观证实血瘀的存在。因此,张教授认为治疗时运用活血化瘀是提高本病疗效的重要方法,应该贯穿于治疗的整个过程中。现代药理研究亦证明,活血化瘀药能扩张血管,改善血液循环,解除瘀血或供血不足状态,能提高机体的免疫机能。但活血化瘀法属中医治则八法中的消法。消法具有攻伐的特性,会损其正气,气血为脏腑功能活动的重要物质基础,在病理上两者也可相互影响,所以在应用活血化瘀药的基础上行气药也不可忽视。可选用郁金、乳香等行气之药,不伤正气,这对儿童气血未充是很适宜的。又因紫癜性肾炎的发病与正虚密切相关,且病情易反复,正气损失尤为严重,所以在用药时,更要注意顾护正气,勿用峻剂,慎用苦寒败胃、温燥之剂,以免伤阴耗津,损伤正气。
   3益脾肾,消蛋白
   蛋白尿是紫癜性肾炎的一个常见临床表现。不但在短期内不易消失,且容易反复出现,即使一般症状和体征消失后,尿蛋白仍存在。更有部分患儿,以蛋白尿为突出表现,无任何自觉症状,治疗颇感棘手。现代医学所说的蛋白质是构***体和维持生命活动的基本物质,与祖国医学所谓的“精气”、“清气”、“精微”的概念类似。中医理论认为,蛋白属人体的精微物质,来源于先天之本肾及后天之本脾不断化生和补充,“精气”等宜藏不宜泄,肾为“封藏之本,受五脏六腑之精而藏之”。肾虚则失其闭藏,精关不固,精气外泄。脾主统摄升清,脾虚则升摄失司,精微下陷而致蛋白尿。故蛋白的丢失与脾肾两脏密切相关。在治疗过程中,由于肾虚失去固涩,从而出现蛋白尿、血尿等精微物质直接流失的现象,精微物质的大量流失又造成正气虚日渐严重,所以能否有效固涩精微物质、控制蛋白尿是治疗紫癜性肾炎的重要环节,调理脾肾是治疗蛋白尿的重要方法。肾病蛋白尿的发病机理与微循环障碍以及中医
“久病入络”有关,因此在健脾益肾的同时予以活血化瘀通络治疗切中病机,能明显提高疗效。在临床治疗中,张教授多选用山药、芡实、金樱子、黄芪、茯苓、白术、升麻、葛根等益肾健脾除湿,升摄下陷之精微。
   4典型病例
   隋某,女,8岁,2006年6月8日初诊。半年前双下肢出现紫红色出血点,对称分布,压之不退色,曾于某医院住院治疗,症状缓解,但双下肢紫癜反复发作。查尿常规示:蛋白(++),潜血(++),诊为紫癜性肾炎,应用西药治疗未见好转。刻诊:满月脸,口干,咽痒,手足心热,腰困,大便干,舌红,苔薄黄,舌底脉络暗红,脉细数。平素易感冒。尿常规:蛋白(++),潜血(++)。西医诊断:过敏性紫癜性肾炎。中医诊断:血证(肌衄、尿血)。辨证属热毒内蕴,迫血妄行,阴虚挟瘀。治法:清热解毒,滋阴凉血。药用:水牛角30g(先煎)、地黄炭30g、牡丹皮10g、赤芍10g、仙鹤草30g、紫草10g、茜草10g、小蓟炭15g、白茅根30g、葛根10g、升麻6g、炒山药30g、女贞子15g、旱莲草15g、芡实10g、知母6g、黄柏6g,每日1剂,水煎服。嘱忌食鱼、虾,预防感冒。6月16日二诊:下肢皮疹消退,余证悉减,舌脉同前。尿常规示:蛋白(+),潜血(+)。上方加当归6g,炒山药更为生山药。6月23日三诊:无自觉症状,舌红苔薄,复查尿常规:蛋白(-),潜血(±)。上方去小蓟炭、地黄炭,加桔梗6g、麦冬10g、玄参15g、乌梅10g、生地黄30g。6月30日四诊:病情稳定,舌淡红、苔薄黄,脉滑数。守法以上方略作加减,共服药30余剂,诸症消除,尿检持续阴性而告愈。随访1年无复发。
   5体会
   张教授认为本病的发生主要是反复感冒或饮食不节或因药物过敏以致本虚标实,初则热毒乘虚而入,久则内侵肾脏而致尿血、蛋白不止,属久病入络。临床以脾肾气阴两虚为本,热、毒、瘀为标的本虚标实证多见,而血瘀一直贯穿始终。故其治疗既注重清热解毒、凉血消瘀,又注重气血阴阳并调,在抓主症的同时重视调理整体机能,免用苦寒攻伐太甚之剂,时时顾护阴液,步步培本固元,使邪祛而正不伤,正旺邪自退,从而达到治疗目的。此外,在整个治疗过程中还要嘱其家长让患儿多休息,去除或远离过敏原,忌食辛辣、香燥刺激物及海鲜发物,饮食宜富于营养,易于消化,多食新鲜蔬菜、水果,保持心情舒畅,积极配合治疗,才能取得满意疗效。