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酸枣仁汤的临床运用经验
【方药】酸枣仁二升(12克)甘草一两(3克)知母二两(6克)茯苓二两(6克)川芎二两(6克)
【用法】上五味,以水八升,煮酸枣仁,得六升,内诸药,煮取三升,分温三服(现代用法:水煎两次,温服)。
【原文】虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。(血痹虚劳病脉证并治第六十七)
【解说】本证为肝血不足,心失其养所致,为母病及子之候。夫“肝藏血,血舍魂”,人寤则魂舍于目,寐则魂藏于肝。虚劳之人,肝血不足,肝气不荣,而魂不得静藏,心神亦不得安宁,令人虚烦不眠。治当养肝血、疏肝气、摄肝魂、宁心神为法。本方以酸枣仁养肝之阴血,使血充而魂潜;川芎疏肝之血气,茯苓宁心之神气,知母润心肝燥气,甘草缓肝之急气,皆所以求肝之治而宅其魂也。临床凡属心肝血虚之患,皆可以本方出入化裁之。
【运用】
一、不寐
赖良蒲医案:何某某,女,32岁。1936年仲冬,因久患失眠,诸药不效。形容消瘦,神气衰减,心烦不寐,多梦纷纭,神魂不安,忽忽如有所失,头晕目眩,食欲不振,舌绛,脉弦细,两颧微赤。此乃素禀阴虚,营血不足,营虚无以养心,血虚无以养肝一心虚神不内守,肝虚魂失依附,更加虚阳上升,热扰清宫所致。议用养心宁神法,以酸枣仁汤加人参、珍珠母、百合花、白芍、夜交藤,水煎;另用老虎目睛五分研末冲服。连服13剂,使能酣卧,精神内守,诸证豁然。(《蒲园医案》1965:116,117)
按语:肝血不足,心失所养。其辨证要点是失眠伴多梦、眩晕、脉弦细。正为酸枣仁汤所主之证。
二、脏躁(焦虑性神经症)
丁德正医案:李某某,女,24岁,已婚。1980年5月7日诊。患焦虑性神经症已五年,诊前月余症象加剧。自谓“病重危在旦夕。”故惶恐焦虑,紧张万分,烦躁不眠,悲泣不已,频呼“救命”。诊时,惶惶然频频询问:“我是心脏病?治不好吧?”余虽再三解释,然其惶惧焦虑之情,终难尽释。患者肤瘦面觥,双颧微红,间或午后潮热,口干咽燥,舌红苔少,脉细数,头晕,目昏,肢体麻木,爪甲枯白凹陷。
诊为肝阴不足。予酸枣仁汤,服药25剂,焦虑惶惧及虚烦不眠之象大减;继服20剂,虚烦止,夜寐佳;焦虑尽失。后于上方酌事增损以制丸,嘱续服8个月以资巩固。据访,现健康如常。
三、忧郁
丁德正医案:梁某某,男,28岁。1976年4月27日诊。患者精神沮丧,垂首向偶,频频太息,且啜泣不已。唤其就诊,潸然泪下。言:“我已变笨,成为废物,徒为家人之累赘。且耳已聋,目已昏,爪甲枯白。命既如风中残烛,治之复何益哉?”据查,患忧郁症已四载,曾屡服疏郁悦神一类药物,罔效,形容枯槁,面白而惨,唇舌色淡,脉弦细,虚烦少眠。此乃肝血虚所致。盖肝血虚,肝气失养,则“将军之官,,一反其气急多动,志坚刚强之性,而为怠惰志馁,懦怯抑郁之态。治宜补肝血。予酸枣仁汤,服15剂,忧郁减半;且肤有润色,虚烦少眠之象亦减。继服20剂,忧郁消失,夜寐转佳,后以上方制丸,嘱续服六个月以巩固之。随访至今情况良好。
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四、恐惧(精神分裂症妄想型)
于德正医案:张某,男,38岁。1968年12月5日诊。患者被推入诊室,惶恐不安且颤抖不已。时而东张西望,欲伺机逃走;时而嘘唏长叹,以头撞壁,欲寻自尽。家属代诉:患精神分裂症已十年,自认为遭亲属及他人陷害,时有被捕被害之虞。曾长期服***丙嗪及化痰安神类药品,病势时轻时重。肤略瘦而多灰垢,面觥多青,眩晕,烦躁不眠,舌质淡红,舌苔中后稍有灰浊腻略干,爪甲枯白扁平,脉弦细。此乃肝血虚损,魂失所养而浮越,复为浊痰乘间袭其舍而致也。予酸枣仁汤加枳实、胆南星各9克以助茯苓化痰清舍。俾肝血充,则浮魂得养而必敛;浊痰祛,则舍清而魂可归宅。服药30剂,被害妄想开始动摇,惶惧及虚烦不眠之象亦大减;且肌肤渐洁而有润色,舌上浊苔亦去。于上方去枳实、胆南星,加龙齿30克。又服40剂,被害妄想消失。夜寐佳,神情怡然。后以上方制丸,嘱续服10个月以巩固之。至今已17年未复发。
五、肢颤幻听(肝豆状核变性精神障碍)
丁德正医案:尚某某,女,23岁,未婚。1981年1月5。日诊。患肝豆状核变性已七年,头部与右侧肢体皆震颤,手足强直拘挛,并发精神障碍,性情急躁,虚烦不眠,幻听颇重。自谓为人所嘲讽与辱骂,惶惧焦虑,坐卧不安,常且哭且詈。肌肤瘦削而干枯,面色萎黄,有黯紫色斑,双目干涩而昏,有棕色“角膜色素环。”爪甲枯白扁平,舌淡红,舌边有青色斑点,脉细涩。此乃肝血虚挟瘀之候也。予酸枣仁汤,加红花3克,郁金9克,以助川芎活血化瘀,通肝调荣;并加龙齿、灵磁石各30克以镇敛浮魂。服药25剂,幻听大大消失,虚烦不眠之象亦减;继服30剂,幻听尽失,夜寐亦安。且肌肤略润,面部黯紫色斑及舌边青斑渐退。肢体震颤及手足拘挛亦稍减。上方去红花、郁金、龙齿、磁石,又稍事加减,迭进150余剂,病告痊愈。随访至今,情况良好。(以上四案见河南中医1987;(1>:21)
总按:据丁氏家传经验,酸枣汤用于各种精神障碍症之属于肝阴(血)不足者,有良好效果。
六、夜游
张孟林医案:乔某,男,11岁,学生。1982年10月14日就诊。患儿经常夜间不眠,不自主地运动,自语不休,有时睡着后突然起床,下地走动,不抽筋,不跌倒,家人不知所然。白天除精神疲倦外,意识清楚,学****尚可,纳食正常,二便通畅。无其它反常,近因发作频繁,用西药镇静而症状不能控制,故来求治于中医。证见体质尚可,意识正常,舌质淡红,脉数。此乃心阴不足,心气有余所致之夜不安而动,治宜滋阴养血,宁心安神。
方以酸枣仁汤加味:鲜猪心一具,炒枣仁12克(打),知母9克,茯苓10克,川芎、甘草各6克,米泔水煎,每日午后、傍晚各服1次,1日1剂。服上方5剂,症见减轻,已能安睡,偶尔复发,时间亦短,舌脉已和,故守服5剂,症状控制,随访3月尚安。
七、惊风
张孟林医案:陶某,男,7岁。1983年9月17日就诊。患儿近半年经常夜间抽风。近日白天亦发。四肢抽动,上肢为重,每次数分钟,不吐白沫,神清疲倦颈软,舌淡红、苔黄腻,口苦,脉弦细。此乃肝胆湿热,扰乱心神,治宜利胆静心。方以酸枣仁汤加味:人宝(人胆结石醋泡三天以上可用)15克,炒枣仁10克,知母、茯苓、川芎各8克,甘草6克,煎后加藕汁15毫升。3剂。复诊:服药后尚可,白天惊平,夜仍有复发,故再服10剂,晚上亦平。
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八、狂证
张孟林医案:鲍某,女,12岁,学生。1982年9月9日就诊。患儿精神失常半年,被迫停学。据其母说考试不及格被其父责骂两次,其后到处乱跑,哭骂不休,夜不睡觉,神志失常,大小便不避人群,服药不效。舌淡苔腻,脉律紊乱,此乃情志内伤,心神紊乱,故以酸枣仁汤加味:炒枣仁12克,知母、茯苓各9克,川芎、甘草各6克(甘草用朱砂拌),3剂。
复诊:服后症状改善,哭闹妄动减少,坚持服10剂症状控制。故原方茯苓改茯神,甘草不在用朱砂拌,服30剂症状全控制,可照常上学。
九、低热
张孟林医案:李某,男,10岁,学生。1983年4月16日门诊。患儿低热三月,经多次检查原因不明。平素心烦失眠,近周尿涩淋痛,尿检有少量白细胞。口苦尿黄,舌红苔薄黄,脉数。此乃心火亢盛,治宜清心养血。方以酸枣仁汤加味:莲须(米水泡)10克,盐水炒枣仁、知母各9克,茯苓10克(石膏水浸),川芎、甘草各6克,3剂。复诊:服药后口苦消失,尿痛减轻,脉已平缓。(继续服5剂,诸症全愈。(上四案均见陕西中医1985;(7):316)
总语:张氏认为,酸枣仁汤以枣仁为主君,其形象心能补心,其色红能补血,其味酸能敛神,配伍它药有补心敛津,益肝利胆之效。加减适当能治各种原因引起的不眠虚烦证。如儿科应用此方,加茯神名茯神枣仁汤,主治小儿心气不足;加浮麦名浮麦枣仁汤,主治小儿多汗;加猪心名猪心枣仁汤,能补心宁神;加人宝名人宝枣仁汤,能利胆止惊;加莲须名莲须枣仁汤,能清心火,安心神;加朱砂名朱砂枣仁汤,能镇痫而止狂。总之此方加味适当,应用灵活,收效颇佳。
十、胸痹(冠心病)
蒲辅周医案:林某某,男,52岁。心前区绞痛频发,两次住院,心电图不正常,确诊为冠心病。睡眠不好,只能睡3,4小时,梦多心烦,醒后反觉疲劳;头痛,心悸,气短,不能久视,稍劳则胸闷,隐痛。脉沉迟,舌边缘燥,中有裂纹。由操劳过度,脑力过伤,肝肾渐衰,心肝失调,治宜调理心肝:酸枣仁15克,茯神9克,川芎4(5克,知母4(5克,炙甘草3克,天麻9克。,桑寄生9克,菊花3克。
5剂药后睡眠好转,头痛减,脉微弦,右盛于左,舌同前。原方加淡苁蓉12克,枸杞子9克。再诊,睡眠好,心脏亦稳定,未犯心绞痛。脉两寸和缓,两关有力,两尺弱,舌正无苔。原方去知母、天麻、桑寄生,加黄精12克,山萸肉6克,山药9克,5剂。桑椹膏每晚服15克。并制丸药,滋养肝肾,强心补脑,以兹巩固。
丸剂:人参、白术、菊花、茯苓、茯神、麦冬、广陈皮各9克,枸杞子、山药、山萸肉、苁蓉各15克,川芎、远志各6克,生地、黄精各30克。共研为细末,炼蜜为丸,每重9克,早晚各服1丸,温开水送服。(《蒲辅周医疗经验》1982:207)
按语:胸痹屡发,从心肝血虚而治,何也?以虚烦,失眠,稍劳疾加诸症断之,以酸枣仁汤治之者,正求其本也。
十一、胃痛
权东园医案:邢某某,女,38岁。患胃脘疼痛,连接胸胁,剧痛难忍,并伴有呕吐黄绿色苦水。脉弦有力。辨证为肝气犯胃,曾用大、小柴胡汤治之无效。考虑到病久即虚,同时患者又伴有失眠症状,故改用酸枣仁汤治之:酸枣仁10克,甘草3克,知母6克,川芎3
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克。先煎酸枣仁,后入诸药,再煎分二次服。2剂。
二诊:患者服上药2剂后,胃脘胀痛减轻,呕吐黄水减少,亦不再失眠。继用上方,连服8剂后,诸症消失,病告痊愈。(《古方新用》1981:75)
按语:(原按)《金匮要略》云:“夫肝之补,补用酸。”本方为治虚劳虚烦不得眠之证,该患者胃痛连及胸胁,并口吐黄绿水,故知为肝胃病变,又因病久必致虚,故用之而获效。
十二、头痛
许彪医案涨某,女,40岁,工人。左侧头痛七、8年,重时牵连前额。每于劳累,情绪不佳或月经前后发作。近年来头痛发作频繁。并伴心烦易怒,耳鸣多梦,口苦咽干,头晕目眩,纳呆食少,大便干,小便黄。舌尖微红,苔薄白,脉细弦。证属肝郁挟风上扰清阳,心神不宁。治当疏肝宁神,养血熄风,拟酸枣仁汤加葛根、白芷、柴胡、白芍、钩藤治疗。服药18剂而痊愈。(云南中医杂志1987;(2>;21)
按语:据许氏经验:本方加葛根、白芷治肝郁挟风之头痛,疗效肯定。瘀血明显者,加红花、当归、丹参;风重者,加蜈蚣、钩藤、防风;肝郁重者,加当归、白芍、柴胡。
十三、面痛(三叉神经痛)
贾美华医案:李某,女,62岁。1976年7月6日诊。三个月前患右面颊部带状疱疹。疱疹脱痂后,三又神经分布部位疼痛,一日发作十余次,经抗生素、苯妥英钠、针灸及中药治疗鲜效。刻诊:形体瘦弱,面色萎黄,痛苦面容,右侧面颊部皮肤粗糙,眉毛稀落,右面颊部阵发性闪电样针刺般剧烈疼痛,且痛止时有胀感,眩晕耳鸣,口干苦,心烦易怒,夜寐不宁,食不知味,尿黄便干,舌红少苔,脉弦滑。此肝血不足,虚阳上扰,右面颊部络脉因丹毒蚀伤后筋脉失养不和之象。予酸枣仁汤加味治之。处方:酸枣仁、川芎、茯苓、知母、白芍、菊花备15克,甘草5克。共服药15剂,疼痛止,余恙亦瘥。(四川中医1989;<2>:38)
按语:(原按)足厥阴肝经的分支,从目系分出,下行于颊里,环绕口唇,相当于现代医学三叉神经分布区。带状疱疹病毒蚀伤肝经经络,肝之阴血不足,失其条达之性,三叉神经区脉络郁滞不和,故而疼痛如斯。方中酸枣仁、白芍,起酸收之用;川芎、菊花,有辛散之能;四药重用,相反相成,可达到补肝之体,遂肝之用的目的。且酸枣仁汤平调土木,济益经络,三叉神经得养,面部络脉和调则疼痛止定。
十四、自汗
蒲辅周医案:许某某,48岁,女。患者素有头晕,目眩,多汗,一星期前突然昏倒,不省人事,当时血压80,20毫米***柱。经医务所大夫急救,很快即醒,是后仍有心慌,气短,头晕,目眩,嗜睡,汗多,以夜间汗出更甚,食欲尚可,二便及月经正常。曾经针灸治疗过2月余,并服过归脾汤加续断、巴戟天、牡蛎、浮水麦、枸杞子、小茴香等,未见显效,脉两尺沉细有力,两关弦数,舌质正常无苔,认为属肝热阴虚,肝阳不潜,兼心血不足,治宜滋阴潜阳,兼养血宁心。酸枣仁汤加味:酸枣仁、白蒺藜、女贞子各9克,珍珠母(打)、石决明、龟板(打)各12克、知母、川芎、炙甘草各3克,怀山药、牛膝、地骨皮、茯神各6克。
药后诸症见好,汗出大减,尚有心慌及疲乏感,饮食及二便正常。改为丸剂,以滋阴养血为主而缓治之。柏子仁(炒)、干地黄各60克,麦冬24克,枸杞子、玄参、地骨皮、炒枣仁各30克,当归、石菖蒲、茯神、炙草各18克,共研细末,炼蜜为丸,每重9克,每日早晚各1丸。以后渐愈,恢复正常。(《蒲辅周医案》1975:50)
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按语:汗为心之液,肝为心之母。汗出过多,损耗心阴,子盗母气,致肝血并损。心肝阴血不足,阳失潜藏,鼓动阴液,则汗出不止,形成一恶性循环。此循环中汗出为标,心肝血虚为本。故以酸枣仁汤滋肝养心以治其本,加女贞子、龟板、山药、牛膝、地骨皮、珍珠母、茯神、白蒺藜等滋养肝肾,潜阳熄风。俾水充涵木,阴充阳潜,则其汗自止。
十五、鼻衄
王侃医案:李某某,男,42岁,干部。1980年12月15日初诊。患者素体虚弱,遇事心小胆怯,易于惊恐。十天前因夜行受惊,即于当晚寐中鼻衄,此后时流时止,每于惊恐胆怯时衄即发作,近一周来,头晕心悸,不能熟寐,常于梦中惊醒。曾用西药止血消炎剂和中药清热凉血剂治疗,效均不著。见其面色萎黄,鼻衄不止,掌心发热,舌边尖红,脉弦细。血常规及血小板计数正常,出血时间为30秒,凝血时间为2分30秒。辨证为心胆气虚,肝不藏血。宜滋阴养血,安神镇惊,酸枣仁汤加味:酸枣仁(先煎)20克,知母12克,川芎12克,茯苓12克,炙甘草6克,五味子12克,龟版胶(烊化)10克,3剂,水煎服。
(12月18日):服上药1剂后衄止,服3剂后,余症大减,但夜间仍觉心虚胆怯,舌二诊
尖红润,切脉小弦。药中病所,效不更方,依上法去龟版胶,加朱砂(另冲)2克,以安神定惊。
三诊(12月20日):服上药2剂,诸症悉除。出血时间为1分30秒,凝血时间为2分30秒。为巩固疗效,服朱砂安神丸一盒以善其后。3月后随访,病未复发。(陕西中医1984;(10>:45)
)本例外受惊恐,伤及心肝。心伤则神无所归,致惊悸而不寐,肝伤则疏泄失按语:(原按
职,血不归藏,血出鼻窍而衄矣。肝胆为表里,肝伤胆亦虚,故易胆怯惊恐。方用酸枣仁汤,旨在养肝镇惊。方中以酸枣仁养血安神。佐川芎行气活血,使血归藏,魂居胆壮,鼻衄自止,茯苓宁神,炙甘草培土缓肝,知母清热除烦,龟板胶滋阴养血,五味子之酸甘,收耗散之气阴以护肝胆。诸药相使,切合证情,直达病所,故获良效。
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