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三、小儿发热的诊断思路
短期发热
病史要点首先考虑急性感染性疾病,注意各器官感染的症状询问,特别是呼吸道、消化道的症状。发热时的体温波动特点,退热药物的应用情况。特别注意以下几点:
发热的伴随症状,如咳嗽,腹泻,腹痛,呕吐,尿急,尿频,头痛、惊厥等。
是否出现皮疹,以及皮疹特点。
发热时的精神、食欲等全身情况。
传染病接触史,流行病学史。
体格检查全面、细致查体,注意查找感染部位,如有无皮疹,浅表淋巴结肿大,扁桃体肿大、咽部充血、肺部啰音,有无肝脾肿大,颈部抵抗等。
辅助检查
三常规:均应做血常规检查,细菌性感染时血WBC计数的临界阈值为V5X109/L或〉OX109/L;中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感染中有诊断价值,其临界阈值分别为X109/L~X109/LO小儿的泌尿系感染症状不典型,常以发热为突出症状,故发热超过3天应做尿常规检查,必要时检查粪便常规。
C反应蛋白(CRP):CRP明显升高提示细菌感染。
降钙素原(PCT):对于3个月以上患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎时,PCT的判断价值优于CRP和血WBC计数;在发热起病12小时内预测细菌感染,PCT优于CRP。PCT是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标,细菌感染时PCT升咼,临界值为2|ig/L。
腰椎穿刺:怀疑颅内感染时应该选择腰椎穿刺;当新生儿、1~3个月婴儿-般情况不佳,或1~3个月婴幼儿WBCV5X109/L,或>15X109/L时也应考虑腰椎穿刺。尽量争取在抗生素使用之前。
其他检查:根据病情选择胸部X片、血沉、血尿及粪培养等。
长期发热
全面了解病史
全面详细的体格检查
不可放过身体的任何-个部位,不能放过任何可疑体征。
对-些特殊体征需要引起特别重视:如皮疹、出血点,淋巴结肝脾肿大,关节肿大、畸形、功能障碍,局部隆起、肿块,新出现的心脏杂音,肺部啰音,局部叩痛等。
某些容易被忽视的部位,比如口腔、咽喉、甲状腺、指端、外***等。
辅助检查临床上的检查项目繁多,应根据初步诊断有目的的选择检查手段。应首先检
查血、尿、粪便常规及胸片、B超、血沉。
感染性疾病:可根据情况选择血、中段尿、粪便或痰液等进行病原体培养;病原特异性抗体,PPD试验、C反应蛋白;咽拭子、痰、尿、粪便涂片找真菌;痰、粪便找寄生虫卵;寄生虫抗原体检测,影像学检查找感染病灶等。
风湿结缔组织疾病:自身免疫抗体、类风湿因子;蛋白电泳、免疫球蛋白定量测定;必要时皮肤、肌肉或肾组织活检;肌电图检查等。
恶性肿瘤性疾病:B超、CT、MRI、同位素扫描等影像学检查;内窥镜检查
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(支气管镜、胃镜、肠镜、膀胱镜等);骨髓、淋巴结或其他组织穿刺活检或手术探查。
分析:通过进一步体格检查、化验检查和腰穿检查,患儿诊断为急性上呼吸道感染,热性惊厥。发热性疾病在病因明确的情况下,进行诊断病因的特异性治疗,以及退热、止痉等对症治疗。
小儿发热性疾病诊断思路
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、发热的治疗原则
(一)降温措施
物理降温低度发热不主张治疗,多采用物理降温。
少量多次给孩子喝水,以助发汗,并防脱水。
温水擦浴,用毛巾蘸上温水(水温不感烫手为宜)在颈部、腋窝、大腿根部擦拭5~10分钟。
2•退热药物对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿最常用的退热剂,体温$°C和(或)出现明显不适时,建议采用退热剂退热治疗。
3个月以上儿童常用退热剂剂量为:对乙酰氨基酚10~15mg/kg(每次V600mg),口服,间隔时间24小时,每天最多4次(最大剂量为d)。用药不超过3天。布洛芬5-10mg/kg(V400mg/d),口服,每6小时1次,每天最多4次。3个月内的婴幼儿是否应用退热剂,没有RCT研究,建议采用物理降温方法。
单次应用常规剂量的布洛芬,其退热作用比对乙酰氨基酚强且持续时间久,特别是用药后4~6小时;而对乙酰氨基酚的体温下降起效比布洛芬早。对乙酰氨基酚和布洛芬等退热剂不能有效预防高热惊厥发生。不能从退热剂的退热效果来鉴别细菌感染和病毒感染。
对严重持续性高热可采用退热剂交替使用方法。包括:①先用布洛芬10mg/kg,4小时后对乙酰氨基酚15mg/kg;②对乙酰氨基酚kg,4小时后布洛芬5mg/kg,4小时交替使用,疗程不超过3天。
其他退热药物:安乃近可致中性粒细胞数减少;阿司匹林与对乙酰氨基酚和布洛芬退热效果相当,但增加胃溃疡、出血及Reye综合征风险;尼美舒利有低体温、胃肠出血和无症状肝酶升高等不良反应,因此,以上三种药物不推荐作为退热剂在儿童中应用。
糖皮质激素:不建议使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。
(二)
对症处理
侧卧位或仰位,头偏向一侧,解松衣领、裤袋,将纱布包裹的压舌板或牙刷柄放在上、下磨牙之间以防舌咬伤,牙关紧咬者,不可强行撬开,以免损伤牙齿。
有青紫或惊厥时间较长者要及时吸氧。
止痉
首选药物安定,静脉缓慢注射或肌注,剂量为每次~kg,—般婴儿用量不超过3mg,幼儿不超过5mg,年长儿不超过10mg。
苯巴比妥,肌注,5~10mg/(kg•次)。
另外还可采用水合***醛保留灌肠。
针刺或按压人工、合谷、百会、涌泉等穴位,一般仅需1~2个穴位。
防治脑水肿对于频繁、持续抽搐继发脑水肿者,可在应用止痉药的同时应用呋塞米、甘
露醇或地塞米松。
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抗感染治疗在临床诊断感染性发热时,采用抗感染治疗。治疗前先采集标本进行细菌培养及药敏试验,然后进行经验性治疗;病原明确后应用敏感的抗生素治疗。一般不主张预防性应用抗生素,尤其是不主张静脉途径应用广谱抗生素。
五、转诊指证
,当地治疗效果不佳。
病情较重、全身情况差,怀疑有重症感染,如脓毒症、心肺功能不全、颅内感染等。
不明原因长期发热的患儿。
新生儿发热。