文档介绍：申请编号:潍卫放申字( )第号
申请日期: 年月日
放射诊疗许可申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
潍坊市卫生和计划生育委员会制
填写说明
申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
表中“负责人”,法人单位是指法定代表人姓名;非法人的单位,则填写主要负责人姓名。
凡文字后有□者,应当选择与申请内容相符的方框中打√。
射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。
非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
放射诊疗许可申请表
医疗机构名称
负责人
地址
邮编
联系人
电话
传真
机构总人数
放射工作人员数
统一社会信用代码
组织机构代码
申请
许可项目
放射治疗□
立体定向(γ刀、X刀)治疗□
医用加速器治疗□
质子等重粒子治疗□
钴-60机治疗□
后装治疗□
深部X射线机治疗□
敷贴治疗□
其他放射治疗项目□
核医学□
PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□
CR、DR影像诊断□
牙科X射线影像诊断□
乳腺X射线影像诊断□
普通X射线机影像诊断□
其它X射线影像诊断□
提交资料
1.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□
□
、放射防护与质量控制设备清单□
□
射线装置
装置
名称
型号
生产
厂家
设备
编号
主要参数
所在
场所
非密封型放射性同位素
核素
名称
用途
物理
状态
最大年操作量(Bq)
最大日操作量(Bq)
操作
场所
工作场所
级别(个数)
甲级
□( )
乙级
□( )
丙级
□( )
密封型
放射性
同位素
核素
名称
活度
(Bq)
活度测
量日期
生产
厂家
所在
场所
含密封源装置
编号
装置
名称
型号
生产
厂家
放射源
所在
场所
核素名称
活度(Bq)
活度测量日期
审核
机关
意见
经办人(签章) 审核机关(盖章)
年月日
卫生
行政
部门
审查
意见
经办人(签章) 卫生行政部门(盖章)
年月日
发放
许可
证日
期及
编号
日期: 年月日
编号: 证字( )第号
放射诊疗设备清单
单位(公章): 质控设备数量: 台诊疗设备数量: 台
诊
疗
设
备
设备名称
生产厂家
设备型号
设备编号
主要参数
购买日期
备注
质
控
设
备
设备名称
生产厂家
设备型号
产品资证号
主要参数
购买日期
备注
经办人(委托代理人)证明
委托人:
经办人(被委托人):
联系电话(手机):
(委托)办理事项:
经办人(被委托人)身份证明复印件粘贴处
委托人盖章或签字:
年月日
受理编号: 鲁卫放证申( )第号
受理日期: 年月日
附件3
 
 
放射诊疗许可校验申请表
 
 
 
 申请单位:(公章)
 
 
填表日期: 年月日
潍坊市卫生和计划生育委员会制
填写说明
 
一、本申请表由申请校验的医疗机构填写。
二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
三、表中“负责人”,法人单位是指法定代表人姓名;非法人的单位,则填写主要负责人姓名。
四、填写时,文字要简练,不得涂改,空格处以“无”字填写,并用A4纸打印。
五、单位名称、地址等项目要填写全称,勿用简称。
六、凡文字后有□者,应当选择与申请内容相符的方框中打√。
七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。
八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
十、本申请表一式二份。
放射诊疗许可校验申请表
医疗机构名称
负责人
地址
许可证编号
联系人
联系电话
机构总人数
放射工作人员数